心外总结1

心脏外科考试要点1.基础知识提要1.1心外科基本诊断技术1.1.1心电图，要求不会像心内那么高，但是大致还是要知道，室早，室早二联律，房颤，左右室肥大，心肌缺血或者梗死等比较常见。1.1.2心脏三位相，主要是正位和侧位，左前斜和右前斜在科里好像没看到过。1.1.3超声心动图，对于心外科来说依赖度很大，特别是先天性心脏病和瓣膜病。最好能记住各个指标的正常值（很难记）：主动脉根部内径（20-37），左房内径（19-40）；左室收缩末内径（25-40），左室舒张末内径（35-57），右室内径（30mm），室间隔厚度（7-11），二尖瓣面积（4-6cm2）等等。1.1.4心电图运动负荷试验1.1.5动态心电图，以上两项主要由心内科做，监测心脏的缺血情况。1.1.6心导管检查A右心导管检查，通过股静脉穿刺可以测定上下腔静脉，右心房、右心室，肺动脉的氧合水平及压力，还可以进一步测定心输出量和肺毛细血管楔压等。应用不多，见过的包括对室缺病人测定分流量并测肺动脉压力，以估计手术风险。B左心导管检查，通过股动脉穿刺插管，可以测定大动脉内氧合水平及压力，选择性造影，发现左心的异常血流。C心血管造影，通过导管置入注射造影剂，可以发现各种先天性心脏畸形。D选择性冠状动脉造影，也就是CAG（Coronaryangiography）是诊断冠心病的金标准，也是心外科CABG（CoronaryArteryBypassGraft）术的依据。对于年龄较大的患者，即使是由于瓣膜疾病而非冠脉疾病需要进行手术，我们常规也进行CAG，以排除冠心病，如果同时具有冠心病，则可同时进行CABG。1.1.7MRI，少用1.1.8CT和CTA，可用于术前观察是否存在纵隔大血管畸形，有时可以看到主动脉或冠状动脉的钙化。1.1.9心肌灌注显象，核医学科进行，可以通过99Tcm-MIBI和18F-FDG双核素（DISA）一次成像，同时得到心肌的灌注和代谢情况的信息，判断心肌存活与否指导搭桥的意义和血管。会看报告即可。1.1.10血气分析，判断术前术后的氧合水平，在体外循环术中直接指导心肺机的运行。1.1.11肺功能，年纪大的患者常规进行。1.2诊疗技术（了解即可，IABP稍微知道一下）1.2.1胸膜腔穿刺术适应征1.2.2心包穿刺术禁忌征1.2.3胸膜腔闭式引流术穿刺部位1.2.4气管切开术操作方法1.2.5中心静脉穿刺置管术注意事项1.2.6雾化吸入疗法1.2.7排痰方法和技术气管内吸痰1.2.8氧治疗1.2.9临时人工心脏起搏。对于术前心率较低的患者，可以请心内科通过右心导管先行置入临时起搏器，以免术中发生意外。1.2.10血流动力学监测（Swan-Ganz）1.2.11主动脉内球囊反搏。对于心功能较差的患者，在手术室麻醉后，预防性置入IABP，在收缩期球囊排气，不影响心脏泵血，舒张期充气，使降主动脉以上压力增加，以提高上半身特别是冠脉的供血，辅助心脏功能，术后可以保留一段时间以确保心脏功能。1.2.12电击复律与除颤。用于术中或围手术期室颤。1.3体外循环1.3.1体外循环心外科最具有特色的手术辅助措施。简单的说，就是心肺替代，将静脉血从上下腔静脉或者右心房引出，在体外经氧合后再加压泵入主动脉根部，使得心和肺在手术过程中可以保持不工作状态，以便于手术操作。具体内容相对比较复杂，估计出科考不会考很具体，有个概念就可以。1.3.2心肌保护为防止体外循环过程中，心肌由于长时间处于缺氧状态后的再灌注损伤而进行的心肌保护。在协和医院采用低温St.Thomas停搏液，每隔30分钟左右灌注一次，以尽可能减少对心肌的损伤。1.3.3左心辅助循环1.3.4体外膜肺氧合（ECMO）转流方法，适应征，并发症第四章心外科围术期处理一、术前准备1术前诊断检查项目常规，如上2术前准备常规（体外循环，非体外循环）二、术后处理1运送过程2观察病情3血流动力学监测BP，CVP，CAP，PCWP，CO4呼吸功能监测通气参数调节，监测指标，撤除指征、技术5一般处理常规监护与治疗1）术后监测项目常规2）术后监测常规三、术后并发症处理出血病因心包填塞临床表现心衰治疗低心排感染心内膜炎急性呼衰心律失常肾功不全脑损害心跳骤停与心肺脑复苏2.心外科常见疾病心外科疾病大致分三类，先心、瓣膜和冠心病。刘洪生曰：不考冠心病，我们持保留意见，因为病房里该类患者太多。我们的意见是，考先心特别是室缺的可能性最大，瓣膜病方面二尖瓣狭窄最可能，但是最好考前看一眼病房里都有些什么病人，术后病人大概不会考，都半死不活的。冠心病大家还是看一看吧。2.1先天性心脏病（搞清楚Eisenmenger的含义）2.1.1动脉导管未闭，心外科不很常见，我们这里好像不收很小的小孩！概述：2岁以后，动脉导管持续开放，肺动脉水平左向右分流，左心室负荷增加，肺动脉高压及右心负荷增加，Eisenmenger等诊断要点：1.临床表现A.症状：体弱，经常感冒，上感，发育不良，身材瘦小，疲劳心悸、气短；Eisenmenger后可昏厥，咯血，间歇性紫绀和心力衰竭B.体征：胸骨左缘第二肋间连续机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进，向颈部、左锁骨下窝传导。伴有周围血管征，脉压增宽，股动脉枪击音，水冲脉，毛细血管搏动。2.辅助检查A.心脏三位相：主动脉结突出，肺野充血。B.心电图：正常，或左室肥厚表现C.超声心动图3.特殊检查：右心导管可见肺动脉血氧含量高于右室水平，并可监测肺动脉压。鉴别诊断治疗：1.治疗原则，一旦发现，尽早治疗2.一般治疗。药物治疗，消炎痛，用于婴儿3.介入治疗，左心导管3.手术治疗A.手术指征：所有不适合非手术治疗的患者。3-12岁为宜B.手术禁忌症：严重肺动脉高压致右向左分流。C.手术方式：结扎、钳闭、切断缝合、直视缝闭。诊疗流程2.1.2房间隔缺损，心外科不很常见，偶尔会有概述：常见，占先天性心脏病的10-15％，成人先心病第一位，预后较好。分为原发孔型和继发孔型，以后者多见。左向右分流，分流量与缺损大小和两房压力差成正比，与肺血管阻力成反比。肺动脉高压形成较晚。诊断要点：1.临床表现A.症状：儿童期和青少年期无症状，20岁左右开始出现劳累后心悸，气急或呼吸道感染和心力衰竭。B.体征：肺动脉瓣区II至IV级柔和收缩期杂音，第二心音增强、亢进和固定分裂。多数无震颤。2.辅助检查A.心脏三位相：右心房和右心室增大，肺野充血，纹理增多，肺门阴影扩大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。B.心电图：P波增高，电轴右偏，不完全性或完全性右束支传导阻滞，右室肥大。C.超声心动图：右房室内径增大，房间隔回声中断。3.特殊检查：不典型者可行右心导管检查。鉴别诊断治疗：1.介入治疗。2.手术治疗A.手术指征：2岁以后，QP：QS1.5：1。危险因素：年龄40岁，伴心房纤颤，肺动脉高压，右心衰竭。B.手术禁忌症：右向左分流，紫绀。C.手术方式：经右心房入路。诊疗流程2.1.3室间隔缺损，最可能考的先心病概述：最常见的先天性心脏病，占先天性心脏病的25％以上，分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损。左向右分流，如果缺损较大，长期肺血增多引起使容量性肺高压逐渐转变为阻塞性肺高压，出现双向分流或右向左分流，即Eisenmenger综合征。诊断要点：1.临床表现A.症状：缺损小时可无表现。缺损大者，发育差，气促、咳嗽，肺部反复感染，随着肺动脉压力增高，分流反而减少一般情况改善。肺动脉高压持续加重，可再出现心悸、气促，易疲乏。右向左分流时可紫绀。B.体征：胸骨左缘三四肋间响亮而粗糙的III-IV级收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。肺动脉区第二心音亢进。查体注意有无发绀体征，杵状指等。2.辅助检查A.心脏三位相：左心室、右心室轻至中度增大，肺动脉段突出，主动脉结缩小。B.心电图：左室高电压，左室肥大或左右室肥大。C.超声心动图：左室左房内径增大，室间隔回声中断。3.特殊检查：右心导管检查：右心室血氧含量较左心房高。QP/QS1.4为轻度分流，1.4-1.8为中度分流，1.8为重度分流。肺动脉高压为体循环压力的25-40％为轻度，45-75％为中度，75％为重度。左心室造影，现已少用。鉴别诊断治疗：1.介入治疗：一般不采用。2.手术治疗A.手术指征：小缺损不需在幼年手术，中度分流者可待学龄前手术。大的缺损应尽早手术。B.手术禁忌症：Eisenmenger，右向左分流，紫绀。C.手术方式：复杂，应该不会考。直接缝合或心包/涤纶片补片。诊疗流程2.1.4法洛氏四联症，病房里少见，考病历的可能性不大，但可能提问。概述：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大。其中肺动脉口狭窄形式多样，室间隔缺损多为瓣下大缺损。诊断要点：1.临床表现A.症状：发绀、呼吸急促、蹲距和活动耐力受限。缺氧发作。发育瘦小。B.体征：发绀面容，舌色深蓝，杵状指。肺动脉瓣区第二心音减弱，响亮移位的主动脉瓣第二心音。胸骨左缘二三肋间I-III级收缩期吹风样杂音，可伴震颤。有时会伴发PDA。2.辅助检查A.心脏三位相：靴型心B.心电图：电轴右偏，右室肥大。C.超声心动图：主动脉增宽，肺动脉狭小，室间隔上部中断等，室水平右向左分流。3.特殊检查：右心导管检查：右心室压力与左室相当。心室造影，对法四的诊断和分型以及手术方式都相当重要。鉴别诊断治疗：1.手术治疗非常复杂，考的可能性不大。诊疗流程2.1.5其他先天性心脏病，少见。估计如果考中，只能怪自己太背了主动脉－肺动脉间隔缺损心内膜垫缺损（部分型、完全型）主动脉窦瘤破裂三房心单房心肺静脉畸形引流（部分型、完全型）肺动脉口狭窄（瓣狭窄、漏斗部狭窄）主动脉口狭窄（瓣膜狭窄、瓣下狭窄、瓣上狭窄）主动脉弓中断特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄法洛氏三联症右室双出口三尖瓣下移三尖瓣闭锁肺动脉瓣闭锁永存动脉干大动脉错位（部分型，完全型）单心室2.2心内膜炎心内膜炎分为感染性及非感染性（如风湿性、红斑狼疮性、类风湿性）两大类。临床上以感染性为主，多数由细菌感染引起，故又称细菌性心内膜炎。感染性心内膜炎是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣赘物）中含有病原微生物。引起心内膜感染的因素有：①病原体侵入血流，引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜；②心瓣膜异常，有利于病原微生物的寄居繁殖；③防御机制的抑制，例如肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂时。临床经过与病原微生物有关，传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。2.2.1亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎（subacuteinfectiveendocarditis，SBE）病程经过6周以上，可迁延数月，甚至1～2年。通常由毒力较弱的细菌引起（草绿色链球菌）。临床表现大多数病例起病缓慢，低热、乏力、疲倦，少数起病急，有寒战、高热或栓塞现象，部分患者起病前有口腔手术，呼吸道感染，流产或分娩的病史。亚急性感染性心内膜炎常发生于已有病变的瓣膜（如风湿性心内膜炎）或并发于先天性心脏病（如室间隔缺损、Fallot四联症等）。行修补术后的瓣膜亦易被感染。一、全身性感染二、心脏表现杂音多变，或出现新的杂音。晚期可发生心力衰竭。可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。三、栓塞现象及血管病损仅次于心力衰竭的常见并发症。全身各处动脉都可发生栓塞，最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。四肢动脉栓塞可有栓塞肢体苍白发冷，动脉搏动减弱或消失，肢体缺血疼痛等。四、皮肤及粘膜病损在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏（Osler）结节，也可在手掌或足部有小结节状出血点（Janewey结节），无压痛。实验室及其他检查一、血培养阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提高培养的阳性率，需注意以下几点：抗生素应用前，24h内抽血培养三次，连续3天（有时须换部位抽血）。每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培养。培养时间要长，不少于三周。培养结果阳性，应作药敏试验。二、血象有进行性贫血，白细胞计数正常或增高