心外科护理常规新终版

1心脏外科护理常规第一节一般心脏手术前后护理第二节心包炎护理第三节先天性心脏病护理第四节心瓣膜病护理第五节冠状动脉旁路移植手术护理第六节主动脉夹层动脉瘤护理第七节心脏肿瘤护理（心房粘液瘤、右心房与下腔静脉平滑肌瘤病）第八节主动脉内球囊反搏护理第九节PICCO血流动力学监测护理第十节ECMO体外膜肺氧合支持疗法护理2第一章心脏外科护理常规第一节一般心脏手术前后护理一、护理措施1.术前护理1)评估患者健康情况：生命体征、心肺功能、身高体重等，协助做好术前检查。2)术前宣教：①鼓励患者，做好心理准备，消除恐惧、忧虑；②说明手术的必要性、拟行手术、麻醉方式、手术过程、手术切口；讲述各种管路的作用，如中心静脉插管、动脉插管、气管插管、呼吸机、监测仪、胸管、心包纵隔引流管、尿管、输液管等，讲述术后并发症及预防方法，以取得患者的合作；③讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性与方法（深呼吸、有效咳痰、呼吸功能锻炼仪）；④指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；⑤讲述术后早期活动的必要性，指导患者进行床上活动。3)饮食：低盐、低脂饮食，控制体重。4)根据心功能分级，避免剧烈活动，预防血栓脱落或缺氧导致心梗发生。5)术前完善各项化验检查：动脉血气分析，血常规，肝肾全，CT，超声心动，胸片等。6)术前5-7天停口服抗血小板药物，如阿司匹林，波立维等，调整药物剂量；术前3日停用洋地黄类药物，因此药能减慢心率、抑制房3室传导系统，影响术后心脏复跳，易发生房室传导阻滞。7)术前1日：皮肤准备、肠道准备（酚酞2片口服）、配血、药物过敏试验。手术前晚根据患者需要，服用镇静药。8)术日晨准备：遵医嘱服口服药；将患者病历、放射影像资料、手术带药交手术室工作人员。并于骶尾,足跟处等骨隆突处外敷贴膜局部保护，预防压疮发生。9)术日监护室准备：①呼吸机常用指标：辅助方式：同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PS），潮气量（VT）为10～15ml/kg，吸入氧气浓度（FiO2）35%～55％，呼吸频率（R）为10～12次/分，呼气末正压通气（PEEP）3～5cmH2O②监护仪准备：心电监护（ECG）、二氧化碳监测（CO2）、动脉测压（ABP）、中心静脉测压（CVP）、主动脉球囊反搏（IABP）、血流动力学监测（PICCO）；③药品准备：NS250ml冲洗动脉和中心静脉测压管路。利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、硝普钠、硝酸甘油、呋塞米、肝素、鱼精蛋白等基数定期清点，静脉微量注射泵充电置完好备用状态。2.术后护理1)心血管系统监护：维持血压在120～140/60～90mmHg、心率为80～100次/分。术后48～72小时内连续监测患者的心率、心律、动脉压、中心静脉压。末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。2)呼吸系统监护：体外循环心内直视术后，一般需用呼吸机辅助呼吸24～48小时。①气管插管监护：注意插管的深度，听诊双肺呼吸音，4避免因插管过深导致单侧肺通气；协助拍床旁胸片，判断气管插管的位置；观察胸廓运动：及时发现因肺不张、气胸、大量胸腔积液及因左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等造成的呼吸功能减退；存在自主呼吸患者，观察自主呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸幅度，防止发生呼吸窘迫；生命体征平稳可每两小时翻身、拍背，深部气管吸痰；拔除气管插管后，咳嗽、排痰，每2小时1次。根据患者情况进行雾化吸入，以促进肺复张；②吸痰：双人操作，一人管理呼吸机、观察患者，一人吸痰。吸痰前调节呼吸机为吸痰模式，纯氧吸入180秒至SO298%。脱机后用酒精消毒管道接头。吸痰时严格无菌操作，带一次性手套，关闭负压进气道，将吸痰管插入一定深度后开放负压，旋转上提，吸痰时间〈15秒，每次更换吸痰管。吸痰后纯氧吸入至SO298%,将呼吸机模式调回原位。3)中枢神经系统监护：由于很多心脏手术是在全麻低温体外循环下进行，术后患者可并发中枢神经系统症状，如脑血栓、气栓及脑血肿，也可因脑缺氧引起意识障碍，应每4小时密切观察患者的意识、瞳孔大小、对光反射、四肢活动情况。4)肾功能监护：术后2～3日内，测量每小时尿量，观察尿的颜色，心肾功能均稳定后方可拔除尿管。每小时尿量可直接反应肾功能和间接反应心脏功能，通常成人每小时40ml～50ml，尿色清、尿比重正常、抽血查尿素氮和肌酐正常，提示心、肾功能正常。5)体温监测：体温对心功能影响大，应持续监测。因术中降温，术后1～2小时患者体温较低，应注意保暖，以减少热能继续丢失，避免术后5出现寒战，因寒战可明显增加患者的氧耗。体外循环术后复温过程，患者体温会逐渐上升，体温高可使心率加快，增加心肌耗氧量。T38℃，给予冰袋、酒精擦浴等方式进行物理降温。6)术后出血的监测：术后出血是心脏手术后常见的并发症，术后密切观察引流管每小时出血量、出血总量、出血形式、血流动力学情况。每隔15～30分钟挤压心包、纵隔、胸腔引流管，保持通畅。每小时引流量100ml为正常。出血的性状也非常重要，如出血颜色鲜红、温度高，常提示有活动性动脉出血。7)以下情况应即刻手术止血：①急性心脏压塞：术后初期，若引流管被血块堵塞，可引起心脏压塞，患者表现为烦躁不安、血压下降、脉压小、中心静脉压增高、心排出量降低、尿量减少；②出血过多或怀疑外科止血不满意；③纵隔、胸腔内积血短时间内增多。8)维持水、电解质平衡：心脏手术后应补足失血量，维持正常的渗透压。先胶体，后晶体，以维持血容量。术后几日内，严格控制液体入量，避免增加前负荷，并发肺水肿。补液速度要根据中心静脉压或左房压（8～15mmHg）、尿量调整。术后24小时内每4小时查肾全1次，以后每日2次。要特别重视血钾的含量，维持血钾3.5～5.5mmol/L。低血钾可引起心律失常，当血钾3.5mmol/L，快速补钾，见尿补钾（室性心律失常，每分钟连续出现3个以上室性期前收缩，利多卡因50mg静脉注射，可连续2次，1∶1利多卡因静脉微量泵入。血钾7mmol/L可致心脏骤停，血钾4.5mmol/L，应停止静脉补钾，血钾6mmol/L，给予高渗葡萄糖＋胰岛素（5∶1）利尿。升压药物6使用注射泵泵入，药物配制采用标准化输液：公斤体重×3加NS至50ml=ug/(kg·min)=微泵ml/h，例如，患者50kg，多巴胺50×3=150mg加NS至50ml。9)术后防止感染：注意无菌操作、严格限制探视。10)饮食：拔除气管插管后6小时可进少量水和流食，翌日再根据情况遵医嘱进食。11)指导患者床上活动，防止血栓产生，进行呼吸治疗，促进肺复张。12)保持排便通畅：必要时给予缓泻剂，防止用力过度发生心律失常。13)安全护理措施到位：保持肢体功能位，放置床挡，预防跌倒、坠床的发生。14)心理护理：心脏手术难度高，风险大，患者术毕需要在重症监护室监护24小时以上，心理负担较重，很多患者出现心理异常：护士应在患者清醒后安慰患者，稳定情绪；并将监护仪、注射泵的亮度、音量调低；讨论病情使用保护性语言；患者病情变化时，护士应沉着冷静，给患者以安全感；遇同室患者抢救时，注意遮挡，避免抢救场景给患者带来负面影响。3.出院指导1)保证舒适安静的休养环境，保持适当的温度、湿度，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。2)保持心情愉快，避免情绪激动。3)注意饮食搭配，肥胖患者应控制体重，减少总热量摄入；高血脂患者应以低脂饮食为主；高血压患者应坚持低盐饮食。74)根据医嘱正确服药，定时定量，并注意药物副作用：口服抗凝药注意有无皮下出血或便血，并定期复查凝血酶原时间及活动度，服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应减量或停药，随身携带急救药物，如硝酸甘油。5)术后恢复期间注意劳逸结合，逐渐恢复工作，不宜从事体力劳动或剧烈的体育锻炼。6)出院后每半个月复查1次，以后根据病情减为1～2个月复查1次，如有不适及时就诊，以免延误治疗抢救。二、主要护理问题1.心排出量减少：与低心排综合征有关。2.体液不足：与体外循环有关。3.清理呼吸道无效：与留置气管插管有关。4.潜在并发症：心律失常、心脏压塞、心肌缺血、电解质紊乱。5.体温过低/过高：与体外循环有关。6.有受伤的危险：与机械性通气有关。7.有感染的危险：与气管插管吸痰有关。8.疼痛：与手术伤口有关。9.活动无耐力：与术后限制活动有关。10.知识缺乏：与不了解疾病治疗、康复、预防保健知识有关。11.焦虑：与担心治疗效果有关。2011年6月修订8第二节心包炎护理心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，当发生炎症改变时即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。是由于心包炎症形成坚厚的纤维组织，使心脏在舒张期不能充分扩张，从而引起一系列循环功能障碍。患者临床表现可为发热、盗汗、咳嗽、咽痛、呕吐、腹泻、重度右心衰竭，头面部及上肢肿胀，肝脾大、腹腔积液、胸腔积液、下肢水肿，心音弱，多有奇脉，静脉压明显增高。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏压塞症状，患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，甚至休克。缩窄性心包炎一经诊断明确，应行心包剥脱手术，手术切除缩窄的心包，以使心脏逐步恢复功能，是根本的治疗措施。及早进行心包剥脱手术，大部分患者可获满意的效果，病程较久可因心肌萎缩和心原性肝硬化，预后较差。如不经手术治疗，病情恶化，少数病例长期带病，生活和工作都受到严重限制。一、护理措施1.术前护理1)同心脏术前护理。2)除明确为非结核性缩窄性心包炎之外，应抗结核治疗不少于6周，最好为3个月。3)限制患者活动量，防止长期心排出量减少引发心衰。4)饮食：全身支持疗法，补充营养，低盐及高蛋白食品，补充各种维生素，输注白蛋白，多次少量输新鲜血。95)肝肿大、腹水和周围水肿明显者，酌情给予利尿剂及补钾，纠正水电解质平衡失调。6)用药：应用洋地黄类药物，控制心衰。注意观察用药反应：使用洋地黄类药物（地高辛）注意测患者的脉率、心律，并观察有无恶心、食欲减退、头晕、黄视、绿视等毒性反应，特别要注意有无室性期前收缩或室上速的心脏毒副作用。如果出现洋地黄中毒应立即停药，查血钾，并根据血钾情况补钾，有心律失常出现给予抗心律失常药物；应用利尿剂，治疗心衰。教会患者认真记录24小时出入量。应用排钾性利尿剂(氢氯噻嗪)应补钾，并复查电解质情况；有结核病者，须坚持抗结核治疗，按时服药。7)经过治疗胸水及腹水量仍较多时，术前应在无菌操作下行胸腹腔穿刺放水，每次应小于2000ml，腹部加压包扎，以增加肺活量及减轻腹腔内压力，有利于膈肌的呼吸运动。2.术后护理1)同心脏术后护理。2)预防心衰：监测CVP、BP、HR、尿量，记录24小时出入量，严格控制液体入量，避免短时间内补液过多、过快。3)低盐饮食：3g/d。4)强心利尿：应用利尿剂和血管收缩剂（多巴胺），以减轻钠水潴留，降低前负荷、增加心肌收缩力，应用洋地黄控制心率。同时注意每日监测血钾含量，及时补钾。5)术后3日开始床旁活动，2周内限制活动量，以免加重心脏负担。106)协助测量腹围，观察腹腔积液消退情况。7)出院宣教:指导患者进行合理膳食、加强营养支持，提高对手术的耐受力。结核性心包炎患者，手术后坚持抗结核治疗，并指导其服药。患者出院后应坚持按医嘱服药1.5年～2年，并定时复查，了解心功能情况,绝对戒烟，如有不适随时就诊。二、主要护理问题1.心排出量减少：与心功能不全有关。2.潜在并发症：电解质紊乱。3.活动无耐力：与心功能不全、手术、大量胸腹水有关。4.营养不足：低于机体需要量，与胃肠道淤血，大量腹水丢失蛋白有关。2011年6月修订11第三节先天性心脏病护理先天性心脏病是在人胚胎发育时期，由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的心脏，称为先天性心脏病。如左右心房间隔缺损称房间隔缺损，左右心室间隔缺损称室间隔缺损。各处瓣膜均可有狭窄或闭锁，如肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄。心室一侧发育不良或缺如，如左心发育不良、单心室。心脏各腔及动、静脉之间连接异常，如完全性大动脉转位、完全性或部分性肺静脉畸