心力衰竭单病种质控填表说明

心力衰竭单病种质控填表说明上报内容诊断疾病编码（ICD-10）为I50.0、I50.1、I50.9的病例无需上报内容由外院诊疗后转入本院的病例参与临床药物与器械试验的病例非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例18岁以下的病例同一疾病30日内重复入院心脏外科手术后产科手术和操作的其他并发症（O75.4）流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠（O00～O07、O08.8）新生儿心力衰竭（P29.0）继发性高血压（I15）入院前心脏有各类置入物（心脏起搏、除颤等辅助装置，ICD-9-CM-3编码37.61003～37.95001）本次住院天数大于120天数据验证*是必填项目，其他项未填则按未做统计，★为本病种的核心（重点）质量监控指标。强制验证项若超过正常值，系统给予提示，不允许填写。其他项若超出正常值范围，系统给予提示，但允许填写实际数据。一、填报信息医院名称随州市中心医院医院代码420000044用户名420000044u02报告医师姓名*复核医师姓名复核医师职称报告时间*基本信息（请参照住院病历首页填写）0.1病案号*0.2出生日期*0.3性别0.4医疗付费方式0.5入院途径0.6入院交通工具0.7入院时间*0.8出院时间*0.9主要诊断ICD-10编码与名称0.10原发疾病ICD-10编码与名称*0.11发病时间0.12到达急诊科时间0.13到达门诊时间0.14本院转科时间过程质量HF-1：实施左心室功能评价1.1X线胸片检查（首次）1.1.1肺淤血或肺水肿是否1.2超声心动图检查（首次）1.2.1超声心动图检查时间1.2.2左室射血分数（LVEF）%★1.2.3左室舒张末期内径mm1.2.4左室室壁瘤是否1.2.5肺动脉收缩压mmHg1.3NYHA心功能分级（源自住院病历）1.4Killip分级（源自住院病历）HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌证是否2.2首剂治疗时间2.3延误治疗原因HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）★3.1ACEI/ARB治疗禁忌证3.2首剂治疗时间3.3延误治疗原因HF-4：到达医院后尽早使用β受体阻滞剂（有适应证，若无不良反应）4.1禁忌证4.2相对禁忌证4.3首剂治疗时间4.4延误治疗原因4.5常用β受体阻滞剂药物名称HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1适应证5.2禁忌证5.3首剂治疗时间5.4延迟治疗原因HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无不良反应）6.1利尿剂+钾剂有长期医嘱是否6.2ACEI/ARB有长期医嘱是否★6.3β受体阻滞剂有长期医嘱是否6.4醛固酮拮抗剂有长期医嘱是否HF-7：出院后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，若无不良反应）7.1利尿剂+钾剂出院带药继续使用是否7.2ACEI/ARB出院带药继续使用是否★7.3β受体阻滞剂出院带药继续使用是否7.4醛固酮拮抗剂出院带药继续使用是否HF-8：非药物治疗（可选指标）8.1心脏再同步化治疗适应证8.1.1ICD-9-CM-3手术编码与名称8.1.2患者实际治疗日期8.1.3决定指征医师职称8.1.4操作医师职称8.1.5操作医师姓名8.2埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证（可选指标）8.2.1ICD治疗时间8.2.2决定指征医师职称8.2.3操作医师职称8.2.4操作医师姓名调查与评价HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院评估内容有记录9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录9.4出院指导实施有记录9.5风险因素(既往史)9.6出院带药9.6.1交患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知（若只是笼统地告知患者“回家继续吃药”，则定“否”）是否9.6.2交患者“出院小结”的副本，若患者认知障碍时，则应告知其亲属出院带药及使用要求是否9.7告知发生紧急情况时求援救治途径9.7.1对有风湿性心脏病、得过急性心肌梗死的患者，以及扩张性心肌病、高血压病的患者，明确告知如果突然发作“程度不同的呼吸困难，活动时加重，严重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色绒粉红色泡沫痰”、立即拨打“急救电话120”或其他“急救电话”是否9.7.2交与患者“出院小结”的副本，并出院时由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治？是否9.7.3交与患者心力衰竭健康教育的相关材料（小册子，教学片，视频，DVD）是否HF-10：住院天数与费用、疗效10.1住院天数天10.2离院方式10.3治疗结果10.4住院总费用元*10.5药费元*HF-11：患者对服务的体验与评价11.1入住病房时护士以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项11.2医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用11.3您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价11.4您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价11.5您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价11.6您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价11.7对医生向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度的评价