心梗三项,BNP.

心梗三项,BNP褚瑜光心梗三项快速诊断实验指：肌钙蛋白（CTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌红蛋白（Myo）。肌红蛋白（Myoglobin，Myo）：是目前心肌受损后最早发生异常增加的心肌蛋白标志物，急性心梗（AMI）发作2h后的血清Myo即开始升高，4-6h达高峰。由于Myo无心肌特异性，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断；使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心肌梗死。肌钙蛋白，由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。肌酸激酶(CreatineKinase,CK)(ATP:CreatineN-phosphotransferaseEC2.7.3.2)通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶1,2，它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应。肌酸激酶有四种同功酶形式：肌肉型(MM)、脑型(BB)、杂化型(MB)和线粒体型(MiMi)。MM型主要存在于各种肌肉细胞中，BB型主要存在于脑细胞中，MB型主要存在于心肌细胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌线粒体中。技术路线上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准罗氏ElecsysNT-proBNP上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世什么是NT-proBNPBNP（Brain-typeNatriureticPeptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁应力t1/2=60-120min血浆脑钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断。BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。血浆脑钠肽（BNP）测定NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大NT-proBNP的临床意义-心功能变化疾病的最佳指标NT-BNP在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高。在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。NT-proBNP50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。NT-proBNP＜300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率＜60ml/min时，NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%NT-proBNP对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图体格检查，ECG,胸片,Echo钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml慢性心衰可能不大诊断不确定慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有75岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有50岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,etal,EurHeartJ2005*按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值诊断急性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP300pg/mL。为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的NTproBNP原截值900pg/mL与BNP=100pg/mL有相似的敏感性/特异性/阳性预测值。NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用高效的三界值450/900/1800pg/mL。诊断慢性充血性心力衰竭无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标NT-proBNP在1103个呼吸困难病人的测定ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007肥胖者低钠素肽的机制增加降解BNP通过NPR-C(在人脂肪细胞大量表达)清除氨基末端脑钠肽原并非通过NPR-C清除•降低合成•神经体液相互作用的改变?•性激素?•瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放DasSRetal.Circulation2005;112:2163vanKimmenadeRetal.JACC2006;47:886CharacteristicPRIDEStudyRenalAnalysisBNPStudyRenalAnalysisReceiveroperatingcharacteristicanalysesAreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR≥60AreaundertheROCcurveforsubjectswitheGFR600.950.880.90-0.910.81-0.86OptimalruleincutpointsOptimalcut-pointforthosewitheGFR60SensitivityofoptimalruleincutpointforeGFR60SpecificityofoptimalruleincutpointforeGFR60OptimalruleoutcutpointsNPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR60NPVofoptimalruleoutcutpointwheneGFR≥601200pg/ml89%72%100%94%“approx200pg/ml”N.R.N.R.N.R.N.R.Natriureticpeptidesand60-dmortalityriskORfordeathby60daysassociatedwithNT-proBNPORfordeathby60daysinthosewitheGFR601.57(p=0.0004)1.61(p=0.006)N.R.N.R.N.R.=“NotReported”ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整肾功能和钠素肽:肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人50岁的严重肾衰病人，其界值可以调整到1200pg/ml