心源性恶液质

心源性恶液质（CardiacCachexia）于洪涛DefinitionofCardiacCachexiathereisstillnoacceptedglobaldefinitionofcachexiaIn1994,FreemanandRoubenoffsuggestedthecut-offleveltodefinecardiaccachexiabeatleast10%lossofleantissue.suggestedthatanonedematousweightlossof6%ormoreoveraperiodofatleast6monthsshouldbeusedtodefinethepresenceofcachexiainpatientswithCHF心脏恶液质综合征(syndromeofcardiaccachex．ia，socc)是由慢性充血性心力衰竭引起，以心功能不全为特征，同时伴有内分泌、代谢、营养和凝血机制等障碍的一组病态征候群Ankeridentified702of1929patients(36%)withaweightlossofmorethan6%.Theprevalenceofcachexia,ie,thecross-sectionalfrequencyofweightloss6%,inthesepatientswasstablebetween13%and15%.发生率左心室功能障碍引起肺水肿。右心室衰竭时导致肝脏肿大，肠道充血。在生命支持时，使用血管活性药物、主动脉内气囊泵的使用、体外膜式氧合的使用以及机械通气会引起肠道缺血。心肌梗塞、心输出量减少引起肠道缺血。病理生理机制病理生理机制胃肠道的血流灌注不足，会使得患者厌食、恶心、呕吐、腹泻、厌食、腹水和早饱感都会出现。病理生理机制充血性心力衰竭时处于一种炎症状态、高代谢状态，血中肿瘤坏死因子和促炎因子的水平增高。患者机体有高热卡、高蛋白质的需求。由于在疾病时的这种需要和供给的极度失衡，心脏疾病患者中容易发生营养不良。甚至出现所谓的心源性恶液质状态。12months(survival95%)and18months93%12-monthsurvivalof38%and18-month23%.异常的压力感受性反射厌食营养不良遗传因素氧自由基氮氧合物炎性细胞因子（TNF）激素作用（儿茶酚胺、内皮素1、皮质醇）合成与分解代谢失衡Pathology内皮细胞功能心肌凋亡心肌功能骨骼肌凋亡骨骼肌功能静息能量消耗能量储存合成与分解代谢失衡CHFpatients,andthefailingheartitselfmaybethemainsourceofTNF能量储存静息能量消耗骨骼肌功能骨骼肌凋亡心肌功能心肌凋亡内皮细胞功能合成与分解代谢失衡脂肪分解代谢增加心肌分解代谢增加骨骼肌分解代谢增加血管功能障碍全身耗竭综合征（恶液质）心源性恶液质的处理NutritionalsupportPhysicaltrainingDrugsTheACEinhibitorenalaprilcanreducethefrequencyoffuturedevelopmentofbodyweightlossofmorethan6%DrugsAngiotensinreceptorblockers(ARBs),therehasbeennotrialtoproverecoveryfromthecachecticCHFstatewiththeiruse.patientswithcachexiahadasignificantlygreaterweightgainthannoncachecticCHFpatients(5.0kgvs0.8kg,P0.03)aftertherapywiththebetablockerscarvedilolormetoprolol.DrugsHighdosesofGH,oracombinationofGHandIGF-1,maybenecessarytoovercomeGHresistanceincachecticpatientsGhrelin脑肠肽的作用：peptidehormonethatactsthroughamechanismindependentofthehypothalamicGH-releasinghormone,achievesapositiveenergybalancebystimulatingfoodintakeGhrelinalsohascardiovasculareffects;eg,itinhibitsapoptosisofcardiomyocytesandendothelialcells,improvesventricularfunction,andincreasesbodyweightinCHFtheadministrationofghrelinfor3weeksincachecticCHFpatientsimprovedtheirleftventricularsystolicfunctionandexercisecapacityanddecreasedplasmanorepinephrinelevelsorbrainnatriureticpeptide.Moreover,ghrelinhasthepotentialtoimprovevasocon-strictionandcachecticstateandtoinhibitsympathetichyperactivityandmyocyteapotosis心脏一天要消耗6kg的ATP，相当于心脏重量的20-30倍。心脏每天需要大量做功，一天要泵出大约10吨的血量。这些工作都是要靠足够的化学能转化为机械能实现的。对于已经存在着心源性恶液质的需要手术患者，围手术期的营养支持是改善预后的最重要的措施。肠内营养在围手术期的使用，可以改善左心室的功能，改善手术前患者的机体防御机能，减少术后的感染，并对肾功能有保护作用。肠内营养的好处还有：保护肠道粘膜不发生萎缩，维持理想的肠道的微生态平衡，减少感染并发症，改善内脏灌注，缩短住院的时间。Berger等人对70例心脏及胸、腹部大血管手术患者进行了EN和PN的研究。他们发现使用EN患者的耐受性很好，EN的摄入量与需要使用多巴胺和去甲肾上腺素的剂量呈负相关。在另一项714例使用呼吸机和血管活性药物的非手术患者的研究中，早期的EN可以降低住院期间的病死率。因此，目前认为对危重症的心脏病患者，即使仍需要使用血管活性药物，只要血流动力学稳定，早期使用肠内营养是有益的。由于心功能不全患者或者心脏手术后的患者肠道缺血的风险是大大增加的，因此需要做好监测。监测的主要方法是腹腔内压(IAP)的监测。直接测量法测量值准确，为有创操作，临床很少应用。间接测量法即通过测量腹腔内脏器的压力直接反应腹腔压力。膀胱内压既可以客观地反映IAP，用于腹腔间室综合症（ACS）诊断，又可评估IAP上升对循环，呼吸和肾功能的影响程度，具有技术操作简便，创伤小等优点，是目前公认的间接测定内压力的“金标准”，测定方法：患者取平卧位，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50～100ml无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定，以耻骨联合处为调零点，测得水柱高度即为压力值。也可用导尿管直接接血压计测定，通过连续动态测定。危重症患者的IAP一般在5-7mmHg，如果患者IAP大于15mmHg，使用肠内营养风险就会大大增加关于肠内营养的途径问题A.S.P.E.N./SCCM认为经鼻-胃途径和经肠道途径进行营养治疗都是合适的。但是在一些特殊的情况下，应该选择使用进行肠道途径进行营养支持。包括有吸入风险的患者，必须平卧位的患者，深度镇静和胃潴留增加明显的患者。由于麻醉、镇静、使用吗啡、机械通气以及心源性休克复苏后，要警惕胃动力障碍。但是即使在心指数在2.0–2.5L/m2/min的患者，也可以吸收营养物质，不会对肠内营养产生不耐受。因此要尽早使用肠内营养。如果患者使用了心室辅助装置（VADs)，放置在胃顶部的VADs是不允许鼻胃插管的。关于肠内营养的时机：A.S.P.E.N./SCCM认为进入ICU的患者完成液体复苏后，在24-48小时内应该开始肠内营养。对于危重症心脏病患者由于很容易发生胃肠道障碍，所以对存在着心源性休克和血流动力学不稳定的患者，在头12-24小时，不宜进行肠内营养。如果患者的平均压60–70mmHg的患者，使用肠内营养尤其要小心。Mechanick等认为：对于高危的患者应该在24-48小时内使用肠内营养，而低危的患者可以在72小时内进行肠内营养。心脏疾病患者对蛋白质和热卡的需求疾病热卡蛋白质(g/kg体重)充血性心力衰竭120–130%BEE1.2–1.5心脏手术BEE×1.2–1.51.2–1.5BEE×1.2–1.6b心脏移植130–150%ofBEE1.0–1.530–35kcal/kg体重2cBEE：基础代谢b：感染时c：手术前存在着营养不良危重的心脏病患者是处于高分解状态的。除了能量需要外，每天对蛋白质的需要在BMI大于30kg/m2的患者中，应该提供1.5-2g/kg理想体重；而对于BMI小于25kg/m2的患者中，应该提供1.5-2g/kg实际体重。另外还要考虑到肝衰竭和肾衰竭的影响。肠内营养需要的监测参数血流动力学复苏和血流动力学稳定MAP是否60-70mgHg腹内压是否15mmHg休克是否纠正使用血管活性药物剂量是否需要机械通气肠内营养需要的监测参数胃肠道监测胃潴留是否大于500ml、250ml并连续两次发生急性腹痛腹胀肠梗阻(肠鸣音消失或者出现高调金属肠鸣音)是否不排气、不排便呕吐肠内营养需要的监测参数实验室检查酸中毒乳酸增加腹部X线监测有无肠道扩张或者肠道增厚环形影肠壁囊样积气症门静脉或腹腔积气其他监测EN停止的程序监测EN摄入量抬高床头30-45度肠外营养的时机是一般患者在头7天内，不实施肠外营养；对于手术前就存在营养不良的患者可以在手术前就使用肠外营养；另外，患者使用肠外营养前，一定要保证血流动力学稳定需要强调的脂肪的输注问题，在冠心病患者中，常常有许多患者血脂是明显增高的。当患者血清甘油三酸酯大于400mg/dL时，就不应再使用脂肪乳。使用丙泊酚时，也要注意其含有较多的ω-6脂肪酸。