心肺复苏CPR.

心肺复苏（CPR）心肺复苏的发展•18世纪，苏格兰医生用口对口呼吸挽救煤矿工人•1950年，Elam用人工呼吸救治小儿麻痹症患儿•1956年，Safar研究证实人工呼吸有效•1960年Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude发表了心脏骤停后经胸外按压存活14例的方献，同年发表了胸外按压联合人工呼吸用于心肺复苏的方法。1962年报导了直流电单相波除颤法。•1966年美国心脏协会（AHA）编写了第一个心肺复苏指南，此后定期更新。•过去的50多年，以早期识别和呼叫、早期CPR、早期除颤和早期开展急诊医疗救治为基础的方法，已成功挽救了全世界成千上万条生命。美国达拉斯共识•2010年1月31日—2月6日国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（ECC）国际会上达成共识。•2010年10月18日-美国心脏协会（AHA）公布最新心肺复苏（CPR）指南。•心脏骤停是临床最紧急的情况•心肺复苏术简称:CPR（Cardio-pulmonaryResuscitation）•复苏的成功，不仅指自主心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。心肺复苏的意义心脏骤停•成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血•小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等心脏骤停的临床表现•心跳停止4秒以上出现黑朦•10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征）•20-30秒后呼吸停止•45秒后瞳孔散大•1-2分钟瞳孔固定•4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害复苏的时机：时间就是生命心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10%且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0前提：有效CPR！心肺复苏的时机•心跳停止4分钟内进行CPR基础生命支持（BLS），并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%,4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。•70%以上的猝死发生在院前强调黄金4分钟救？怎么救？大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！培训、实施和团队进一步强调团队形式医务人员都以团体形式工作•进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：•一名施救者立即开始胸外按压，•另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。CPR的实施•如何评估？•何时启动？心跳骤停的诊断•病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；•大动脉无搏动；•面色苍白或紫绀，瞳孔散大；•心电图：心室纤颤无脉室速无脉电活动心室停搏电机械分离对初学者或非专业人员来说，第一条最重要！！！呼吸停止的判定•口、鼻处无气流声•胸廓无起伏•紫绀CPR的三个阶段基础生命支持（BLS）高级心血管生命支持（ACLS）延续生命支持（PLS）基础生命支持（BLS）目的•恢复重要脏器的血液灌注和氧合，维持基础生命需要；•为进一步复苏创造条件；•为脑复苏争取时间。禁忌症18•开放性胸外伤，合并有开放性气胸或张力性气胸者。•前胸有多根多处肋骨骨折。•心肺有严重损伤者。•识别（一叫、二叫）•心肺复苏（CPR)胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）•除颤（D，defibrillation)基础生命支持BLS-CPR之前•环境安全•自我保护一叫：判断有无意识211.松解衣物，拍打双肩（勿拍头部）2.大声呼喊（双耳边）3.掐压穴位（人中5s）4.看：有无胸部起伏5.脉搏检查10秒钟内完成！！！不再推荐看、听和感觉呼吸轻拍重喊BLS-脉搏检查（1岁以上）触摸颈动脉搏动•颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。•方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。婴幼儿肱动脉脉搏检查法中、食指于小儿上臂内侧中间部位触摸检查肱动脉搏动。241.拨打急救电话•意外发生地点（标志物，门牌号）•发生意外原因•患病，受伤者人数•病患目前状况•语言精炼、准确、清楚2.启动紧急救护体系,取AED3.医院内：通知更多的医生护士(4~6人)准备急救药品、器械和设备二叫“来人呐！救命啊！！”先急救，再呼救25下列情况先胸外按压30次，再呼救•溺水•外伤•中毒•呼吸暂停•8岁以下患者体位摆放•仰卧位•地面或硬床板上•整体翻转，头、颈身体同轴转动•孕晚期孕妇和产妇：用手向左推动子宫，以减轻对下腔静脉的压迫CPR-C胸外按压立即胸外心脏按压30次,人工呼吸2次，30:2CPR，共5个循环正确的胸外心脏按压要领有力、连续、快速•按压部位•按压深度•按压频率•按压姿势•按压方式按压姿势示意图心脏按压部位位置:胸骨下1/3交界处定位：双乳头与前正中线交界处用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指。按压姿势示意图以掌跟按压按压姿势示意图•左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。按压姿势示意图•按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压！深度至少5厘米错误1肘部弯曲错误2手掌交叉成人：按压频率为至少100次/分垂直下压至少5厘米按压:通气30︰2婴儿100次/分：单人30︰2双人15：2胸外心脏按压的频率和呼吸比婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌按压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3）按压频率：每分钟至少100次。按压有效指征37•触到脉搏•瞳孔逐渐缩小•口唇转红•开始有自主呼吸等BLS-A开放气道•头偏向一侧•手指或吸引清除口腔内异物•压头抬颏开放气道•解除昏迷病人舌后坠•确保人工呼吸、人工循环有效A-开放气道•方法•仰面抬颏法—压额抬颚（Headtilt）法•托下颌法—下颚突出法(Jawthrust)（疑颈椎受伤时使用）仰面抬颏法•要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。托下颌法（头颈部外伤适用）双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。B-人工呼吸（口对口）B-人工呼吸（口对鼻）口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。人工通气方法选择•口对口人工呼吸—院外徒手抢救时首选方法•口咽通气管/口咽吹气管•面罩呼吸囊正压通气注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90度，8岁以下50度，1岁以下30度。B-面罩呼吸囊简易复苏器45面罩呼吸囊（EC手法）•避免获得性感染•提高吸氧浓度•密闭性更佳•非安全气道•返流危险•舌后坠缺点•氧浓度太低•大气中的氧浓度为21%•口对口人工呼吸的氧浓度为16%•CPR最早应给予的氧浓度100%•胃扩张面罩呼吸囊简易复苏器只使用呼吸囊而无氧连接时，Fio2=21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min，Fio2=40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，Fio2=90-100%面罩呼吸囊通气潮气量：500-600ml（6-7ml/kg）挤压时间：大于1秒通气频率：10-12次/分注意：在2人抢救有高级气道的情况下（气管插管、气管切开），呼吸囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。院内CPR•尽早使用带氧面罩呼吸囊•尽早气管插管—接人工呼吸机进行机械通气•目的•保持有效的氧供应•有效通气插管操作需要30秒内完成高质量心肺复苏50•以足够的速率和幅度进行按压•保证每次按压后胸廓回弹•尽可能减少按压中断•避免过度通气D—非同步直流电除颤•除颤时机尽早除颤，在现场有除颤仪的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即电除颤。•适应症室颤\无脉性室速\多形性室性心动过速伴血流动力学紊乱早期除颤的意义52•大部分（80%—90%）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；•除颤是对室颤最有效的治疗；•随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过1min约下降7%—8%；•室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。•CPR不能复律除颤与CPR53•电击前先CPR提高电击成功率•电击后即刻作CPR电除颤的基本原理54外加的高能量电流心肌纤维完全去极化消除异位兴奋灶重新主导心脏节律窦房结发出冲动外加的高能量电流心室颤动ventricularfibrillation55•心肌纤维快速不规则颤动(不同步收缩)•ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200～500颤动波，频率200～500次/分室性心动过速ventriculartachycardia连续3个以上快速和畸形QRS波群，频率120~180次/分,节律不很规整，窦性P波与QRS波群无关，可见心室夺获或/和融合波。＜30秒为非持续性；＞30秒或＜30秒意识丧失为持续性VT。按QRS分单形和多形VT56多形性室速57室速ventriculartachycardia58★有脉室速或意识清楚者一般不用电除颤，对于单形无脉室速且病情不稳定者给予高能量非同步直流电复律心室停搏asystole59•心室完全无收缩，ECG无心室激动波心室停搏不能除颤电-机械分离electro-mechanicaldissociation•缓慢无效的心室自主节律，QRS波群宽而畸形，低振幅，20～30次/分以下60倡导及早电除颤61目标：院内3分钟，院外5分钟电除颤—波形选择62•除颤器根据波形分为2类：单相波和双相波除颤器•在除颤中采用低能量的双相波技术可获得更加有效的除颤效果,同时极大地保护病人心肌细胞，减少复发室颤、除颤后心律失常、心衰及心肌缺血的发生电除颤—能量选择（胸外）63•成人使用单相波电除颤首次和再次电击的能量为360J•成人选择双相波电除颤首次电击能量200J，再次电击应选择相同或更高的能量•年龄8岁以下的小儿推荐手动除颤（单相或双相波）首次能量为2J/kg，以后4J/kg进行除颤，或使用儿童能量衰减AED。体外除颤电极位置标准部位：标有“STERNUM”(胸骨)字样电极置于胸骨右缘锁骨下方（2～3肋间）,标有“APEX”(心尖)字样电极置于左乳头的外侧(第5肋间),电极的中心在腋前线64APEXSTERNUM电极板65注意事项66•安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。•电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。•两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。•两块电极板之间的距离不应＜10cm注意事项：67•如果在病人正常应放电极的位置，有植入式医学装置(起搏器、ICD），电极板的位置应远离此装置2.5cm•不要将电极板直接放在经皮医学贴片上（如硝酸甘油、烟碱、止痛剂、激素替代、抗高血压药），这些贴片会阻止电极板放电能量传到心脏，或可能引起烧伤。放电极板前先揭去这些贴片，并擦洗此处电除颤—除颤要求68•电击后不应立即检查脉搏或心跳，而应先进行5个循环的CPR。一个CPR循环包括30次胸外按压和2次人工呼吸，5个循环的CPR大约需要2分钟1、新型除颤器首次电击具有高成功率2、如果首次电击失败,给予胸外按压可以改善向心肌释放氧气和养分,使后续电击更可能成功除颤3、除颤后心脏节律分析至恢复按压需耗时≥37秒，长时间中断按压极具危险