心脏急危重症诊治

心脏急危重症诊治烟台毓璜顶医院心内科孙晓健掌握多学科急危重症的意义•社会老龄化来临，老年、老老年患者构成比逐渐增加，要求患者只患有单一系统、单一器官疾病已不现实•防御医学(defensivemedicine)的需求承认、否认、默认？主要内容•高血压急症•急性左心衰•急性心肌梗死•恶性心律失常恶性高血压、急进性高血压、高血压脑病等名词不再建议使用主要内容•高血压急症•急性左心衰•急性心肌梗死•恶性心律失常临床表现•呼吸困难•肺水肿•心原性休克Killip分级：级别越高、死亡率越高•排除心衰确诊心衰预测值•BNP100ng/L400ng/L90%•NT-proBNP400ng/L1500ng/L90%数值介于二者之间者为灰色区域，应结合临床或其它检查结果判定应结合年龄判断，年龄越大，正常值范围的cut-off值越高对治疗有指导意义的分组•根据SBP分为血压偏高（＞140mmHg）血压正常（＞110mmHg，＜140mmHg）血压偏低（＜110mmHg）•SBP110mmHg者，血压越低，死亡率越高•SBP85mmHg者，预后极差治疗原则血压偏高/正常血压偏低吸氧、缓解支气管痉挛机械辅助通气（BiPAP）IABP支持扩血管药物无扩血管效应的正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）有扩血管效应的正性肌力药物（左西孟旦、米力农）吗啡利尿剂预后极差预后较差有创血流动力学监测主要内容•高血压急症•急性左心衰•急性心肌梗死•恶性心律失常心肌损伤推荐检测生物标志物TnT/TnIandCK-MBmass今天临床应用的超敏Tn检测系统已能检测到极微量心肌损伤•手术、创伤、重症感染等可造成胃粘膜损伤导致应激性溃疡发生•上述应激事件等造成的炎症因子激活同样可造成心内膜下心肌损伤•大面积心梗/心源性休克使用炎症介质抑制剂的理论基础•歌词“我的内心很受伤”翻译过来就是“我的心内膜很容易受伤”应激-全身炎性反应综合征(SIRS)-多脏器损害心梗术语急性心肌梗死诊断小结治疗原则•ST抬高型早期再灌注治疗（发病12h之内）①急诊PCI门-球时间120min②静脉溶栓院内溶栓、院前溶栓首次医学接触-给予溶栓剂时间30min③溶栓后冠脉造影，根据冠脉病变情况决定是否行PCI④转运PCI发病3h以内的ST抬高型心梗，选择溶栓或PCI预后无差别，发病3-12h，PCI优于溶栓非ST抬高型心肌梗死：根据危险分层决定是否保守治疗还是早期介入干预简化流程：Tn升高者归类为高危组，建议早期介入干预继发性心肌梗死治疗•无统一指南或共识推荐，但不主张照搬自发性心梗治疗•在2012年第三版全球心肌梗死统一定义中更多强调纠正导致心肌损伤的原因•预后优于自发性心梗（心血管事件发生率低）2014ESCAMI抗栓指导意见•环氧化酶抑制剂：阿司匹林地位无变化•ADP受体阻滞剂：首选替格瑞洛/普拉格雷氯吡格雷退居二线•׀׀b/׀׀׀a受体阻断剂：不作为常规推荐•凝血酶抑制剂（必伐卢定）不优于低分子肝素亚洲人服用他汀指导意见•阿托伐他汀：每日剂量不超过40mg•瑞舒伐他汀：每日剂量不超过20mg主要内容•高血压急症•急性左心衰•急性心肌梗死•恶性心律失常分类：根据对血压影响分为良性、潜在恶性和恶性•良性/潜在恶性：评判良恶性关键看是否导致低血压，如合并器质性/结构性心脏疾病，尤其是心衰（EF40%是个槛）；心率过快（220/min）等，则恶评指数明显升高频发室早快室率房颤阵发性室上速特发性室速•恶性房颤伴预激（房室旁道前传）持续性室速扭转性室速室颤室早次数不再是预测其良恶性的指标联律间期是评估室早是否可能导致恶性心律失常最重要的预测因子①R-R,400ms，相对安全②R-R,350ms，相对危险良性室早，一天一万次亦不足为虑：恶性室早，一天一次即可引爆心脏!阵发性房颤：24小时内90%自行转复，48-72小时内99%自行转复①血压正常/轻度偏低：控制心室率，不主张积极复律②血压明显偏低：电复律③胺碘酮静脉复律要考虑到严重房室传导阻滞及恢复窦律后发生显著窦缓等情况血压正常/轻度偏低：药物复律（腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮）血压明显偏低：立即电击复律阵发性室上速起源于右室特发性室速：心律平转律效果好起源于左室特发性室速：异搏定/地尔硫卓转律效果好房颤伴预激综合征：快速宽大畸形QRS，RR间距不等①血压明显偏低：电击复律②血压轻度偏低：胺碘酮、心律平扭转型室速补钾补镁：血钾水平正常也要补（细胞内缺钾），24小时内硫酸镁用量可达10g以上提升心率：基础窦性心率偏慢者异丙肾上腺素或临时起搏提升心率应用缩短动作电位抗心律失常药物(利多卡因),避免延长动作电位药物（胺碘酮、心律平）室颤：立即心肺复苏右束支阻滞图形根据胸导联鉴别：Brugada流程左束支阻滞图形根据肢体aVR导联鉴别：Vereckei流程联合利用Brugada和Vereckei流程鉴别宽QRS波心动过速，准确率可达90%以上。面对宽QRS波心动过速直接推定它是室速，准确率竟戏剧性高达70-80%！简单而又实用的数据合并器质性疾病的单形性室速首选胺碘酮（I类推荐），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，头24小时内达1000-2000mg，不能转复并不是胺碘酮无效，多是用量不足（该药为脂溶性），要坚定使用该药的信念决不动摇心梗合并单形性室速亦可选利多卡因（Ⅱb类推荐）简单而又实用的数据道无术不成，术无道不久感谢关注！飒爽英姿