心脏标志物(cTnIMYONT-proBNP)和PCT的应用长光华医化学发光2015524

心脏标志物和PCT的应用威士达·王钰清2015.0501心血管疾病现状和趋势03降钙素原（PCT）的临床应用02心脏标志物（cTnI、MYO、NT-proBNP）的临床应用04长光华医技术平台C目录ONTENTS心血管疾病现状和趋势第章1日益增长的发病率1.在全球CVD在全球大多数发展中国家占死亡原因的首位；心血管死亡约占全球总死亡人数的30%。2.在中国2百万心肌梗死/年；7百万中风和3百万死亡/年；70万急性冠脉综合征/年。1、Circulation.2007;115:e69-e171.IMAJ.2006;8:351-352.AnnInternMed.2003;139:987-995.2、2007.AccessedSeptember14,2010.HealthAffairs.2007;26(1):13-24.HeartDisease:aLeadingCauseofDeathWorldwide.America.govWebsite心脏标志物（cTnI、MYO、NT-proBNP）的临床应用第章2不同的心脏标志物，在心脏疾病演变中，进行疾病危险等级的分级，以及诊断。冠脉疾病(CAD)稳定性心绞痛不稳性心绞痛心肌梗死心力衰竭同型半胱氨酸CRPCRP肌钙蛋白肌钙蛋白CK-MB肌红蛋白肌钙蛋白BNP心脏标志物概述心脏标志物在心梗发生后的释放过程在急性心肌梗塞(AMI)发生后cTnI很快就释放到血液里，其释放模式类似于肌酸激酶同工酶（CK-MB），即在急性心肌梗塞发生4-6小时后开始释放。但是血液中CK-MB水平在发病36-48小时后恢复至正常值，而心肌钙蛋白I能在发病后6-10天保持高水平存在。心肌梗死冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。由于早期症状不典型，约35%的患者并无胸痛症状，约25%的患者没有心电图的特征性变化，因而常被误诊。心肌梗死/心肌梗塞心肌梗死心梗诊断，首选标志物：cTnI和MYO什么是肌钙蛋白I？心肌的结构性蛋白高度的心脏器官特异性和临床特异性心肌损伤的早期最敏感指标心脏病诊断领域新进展1979年:WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列3项中的2项：典型症状（例如：胸痛）心肌酶连续阳性（GOT，LDH，CK，CK-MB）典型的心电图表现（新的ST段改变）心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白。心脏病诊断领域新进展2000年:ESC/ACC（欧洲心脏病学会/美国心脏病学会）共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低（肌钙蛋白）或者迅速升高和降低（CK-MB），伴有至少下列一项：典型症状（例如：胸痛）典型的ECG表现（ST段,Q波）心血管标志物检测是主要方法：测定的是肌钙蛋白或CK-MB心脏病诊断领域新进展2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：缺血症状ECG改变影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）共同组建了全球工作小组，更新了心肌梗死的通用定义。根据新定义，当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值[此时的不精密度（以CV表示）应≤10%]，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗死。这意味着cTn已成为诊断心肌梗死的首选生物标志物。心脏病诊断领域新进展1.NACBWritingGroupMembersAppleet.al(2007).ClinicalChemistry(53):547–5512.Appleet.al(2005).ClinicalChemistry(51):2198-21991个判断标准,第99百分位数，建议该标准作为cTn测定的最佳判断标准cTn结果超过判断标准的ACS患者应当看作有心肌损伤，属于高危患者cTn测定在第99百分位数应当争取有10%的变异系数（CV)，但专家共识支持用第99百分位数作为判断标准，无论这项测定的精确度是否10%2007美国临床生化检验学会（NACB）指南与通用定义相符根据这些发现，我们的看法是：临床实践中只能用第99百分位数这个临界值作为cTn测定的判断标准由于测定结果的不精确度差异而连续监测过程中判断错误的情况很少，所以不太可能影响临床判断肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用cTnT和cTnI为心肌细胞特有，是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物。2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议：将心肌肌钙蛋白(cTnT、cTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准。骨骼肌损伤（如创伤或外科手术）引起的心肌肌钙蛋白假阳性者极少，当CK-MB正常或轻度升高时，心肌肌钙蛋白有助于鉴别心肌损伤。与CK-MB相比，TnI、TnT对心肌损伤的诊断敏感性更高，特异性更强，持续时间更长。随着对心肌肌钙蛋白的深入研究，无论是对心肌的特异性还是敏感性，肌钙蛋白被认为是目前最好的确定标志物，它正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。cTnI与cTnT的区别cTnI与cTnT的区别：1）cTnI比cTnT分子量小,在心肌损伤时更易漏出,但二者在血中升高时间并无差异,在诊断效能和临床用途上也相同。2）cTnI窗口期更长,可达14d。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达cTnT。故认为cTnI更具心肌特异性。cTnI为心肌损伤的首选标志物变化规律：AMI发病后4~8h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为12~16h，升高幅度为20~50倍，恢复至参考范围时间为5~10d。肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用检测心脏毒性的灵敏度提高，测到TnI的时间比TnT早Adamcovaetal.Toxicology237:218-228;2007结论:随着心脏毒性增加，TnI可检测到肌钙蛋白明显升高的时间早于TnT检测(5weeksvs8weeks)背景:有些药物，如蒽环类抗癌药，可引起心脏毒性cTnI或cTnT具备几乎绝对的心肌特异性，另外临床灵敏度也很高，可用作测定药物诱发心脏毒性的生物标志物肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用TnI检测，结果的临床灵敏度都明显比TnT检测好：1)“心脏肌钙蛋白I测定的抗体构型可确定其临床的应用效果。”JamesetalClinChem(2006)52:832(Vengepaper)2)“心脏肌钙蛋白I的测定经过改进，比其他坏死标志物的测定项目更灵敏”Ravkildeetal.,ScandJClinLabInvest2007,FirstArticle,1-53)“心脏肌钙蛋白可用作药物诱发心脏毒性的灵敏指标。在反映心脏毒性方面cTnI比cTnT好”Adamcovaetal.Toxicology(2007)237:218-228肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用监测心肌梗死溶栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTnI达最大值。心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约40％～50％，重症可达100％，且cTnI升高心肌损伤的严重程度呈正相关。心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断心肌损伤时，cTnI增高；骨骼肌损伤时，cTnI不增高。其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。肌钙蛋白I（cTnI）的临床应用cTnI的优点：cTnI存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在发病12~72h内，cTnI敏感度100%，72~150h内为70%。临床意义：1.仅存在于心肌中，特异性高，是检测心肌梗死的重要标志物2.有较长的窗口期，在血液中存在10-14天，便于入院前后的动态监测3.心肌损伤6-8小时后，即可在外周血测得，敏感性高于CK-MB4.其在4小时之内，由于敏感性低于MYO，推荐与MYO联合检测肌红蛋白（MYO）的临床应用肌红蛋白MYO:MYO是横纹肌和心肌细胞内的一种含亚铁血红素的蛋白质，在正常人中血中含量甚微，当心肌和骨骼肌损伤时，MYO从损伤细胞中释放入血而升高。MYO主要由肾脏代谢和清除。肌红蛋白（MYO）的临床应用临床意义：1.是急性心肌梗死（AMI）早期诊断的重要标志物，其出现早（2h），敏感性高。2.是AMI溶栓治疗、诊断再梗死以及梗死有无扩展的指标。3.对AMI的阴性预测值达到100%，美国纽约心脏病协会建议胸痛后2-12h内动态监测血清MYO阴性可以排除AMI。4.其升高还见于其他心脏疾病、甲状腺功能减退、肾功能不全等，另由于其半衰期短，推荐与心肌肌钙蛋白I(cTnI)联合检测。肌红蛋白（MYO）的临床应用在AMI1-3小时内MYO已开始升高，6小时明显上升，4-12小时达高峰，可高达正常值的5-7倍，其回落时间为18-30小时。发病12小时内诊断符合率为92-100％。其升高幅度和持续时间与梗塞面积及程度密切相关。由于MYO在其它疾病中也可见到升高，因此对AMI的诊断缺乏特异性，最好与cTnI同时检测以提高诊断的特异性。特点：诊断窗口期较早敏感性强特异性差肌红蛋白（MYO）的临床应用出现早（2h），敏感性高，急性心肌梗死（AMI）早期诊断的重要标志物，对AMI的阴性预测值达到100%，美国纽约心脏病协会建议，胸痛后2-12h内动态二次监测血清MYO阴性可以排除AMI；MYO升高还见于其他心脏疾病、甲状腺功能减退、肾功能不全等（不特异），另由于其半衰期短，推荐与心肌肌钙蛋白I(cTnI)联合检测。肌红蛋白（MYO）的临床应用变化规律：当AMI发生后胞质中MYO释放入血,2h即升高,6~9h达高峰,24~36h恢复至正常水平。肌红蛋白（MYO）的临床应用1、急性心肌梗死（AMI）MYO对AMI的阴性预测值高达100%，在胸痛发作2~12h内,如果MYO呈阴性可排除AMI。2、急性心肌梗死溶栓治疗3、判断再梗死4、骨胳肌损伤5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清MYO增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时MYO也可升高。心衰狄兰.托马斯蒋介石伊丽莎白.泰勒聂荣臻叶利钦詹姆斯.门罗詹姆斯.布朗心衰心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化。最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。流行病学特点•患病率高•死亡率高•医疗费用更高心功能变化疾病的最佳指标心功能变化疾病的最佳指标——NT-ProBNPNT-ProBNP的临床应用NT-proBNP-心功能变化疾病的最佳指标NT-ProBNP的临床应用NT-proBNP的临床意义--心力衰竭的唯一客观指标心衰的诊断：病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异ECG只能用于病变定位胸片主观解释，缺乏标准化超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观、定量NT-ProBNP的临床应用NT-pro-BNP升高见于很多心血管疾病包括：心肌病变：收缩性心力衰竭和舒张性心衰，心肌肥厚，心肌纤维化或疤痕，心肌侵润性病变等；心脏瓣膜病变：二尖瓣狭窄或返流，主动脉瓣狭窄或返流，三尖瓣返流，肺动脉瓣狭窄；心腔大小：心室扩大，心房扩大；充盈压增大：心房，心室，肺血管；缺血性心脏病：冠状动脉缺血；心律失常：心房纤颤或房扑；心包疾病：心包积液或填塞，缩窄性心包炎；先心病：心腔内异常通道，狭窄性病变等。NT-pro-BNP升高也见于一些非心血管疾病例如：急性呼吸窘迫综合征、睡眠呼吸暂停综合症，贫血、败血症、烧伤、卒中和肾功能异常，休克等。NT-ProBNP的临床应用心衰的诊断心衰预后与监视的评估急性冠脉综合征的危