心脏标志物POCT将带来怎样的诊断变革

据厚朴方舟介绍，POCT的发展和临床应用其涉及面之广，影响面之大，前所未有。正如循证医学中所说“实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效果”。POCT把它视为诊断技术的新革命，和对传统检验的巨大挑战。1诊断流程的变革检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据，从医生开具检验单到拿到报告，必须经过十多个步骤，急诊检验最快要半个小时到一个小时，日常检验要一天或数天后才能拿到报告，反馈时间很长，作为中心实验室，面队大量的病员，批量的标本，必须这样做，无法省略任一步骤。关于TAT(标本采集、转运、处理及分析的周转时间)的问题，有人做过专门研究。TAT实际包括分析前、分析中和分析后三段时间，实际上分析中的时间最少，大量时间消耗在分析前和分析后，同时样品在离开患者现场后的传送中发生差错的机会也逐步增加，所以单靠分析技术的加速而流程不变的话，仍难达到STAT(急诊标本采集、转运、处理及分析的周转时间)的目的。POCT之所以能够满足STAT的要求，不仅是由于分析方法简单、快速、正确，同时因为是现场分析，大大减少了样品转送流程(见图1)，既缩短了报告时间，也降低了发生差错的机会，可以说是实现了个性化的服务。在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效，如应用心脏标志物判断心肌梗死，避免心肌梗死漏诊，否则可能误人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人为紧张，浪费卫生资源，增加医疗支出。真可谓瞬息之间，人命关天！如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖？如危重患者的即时电解质测定；心脏手术患者、肺栓塞患者PT、APTT测定；如发热儿童用CRP来区分细菌抑或病毒感染，如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举。这一特性也可用在专科门诊中，如妇产科门诊开展HCG、LH检测，性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测；内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测；心内科门诊开展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I检测……，为了观察疗效，一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告，再挂号、再看病，而现在在门诊当即检验，立刻大大提高了诊治效率，方便了病家。这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用。2就诊方式的改变到医院看病实质上是两大块整体，一块是来看“有没有病”，是筛查性的；另一块是真有病，需医治，是治疗性的。传统的医疗机构分三级(国外称之谓不同的三级护理)，现在不管有病无病都涌向三级医院，或逐级就医(以前尚需转诊)，造成各级医院忙闲不均，卫生资源极大浪费，事实上病员中有一半是去问病，查病的，而有病的当中绝大部分是常见病或多发病，根本无需去大型的三级医院，造成就医拥挤，卫生资源过度浪费。大部分的筛查、鉴别、随访工作，倘若有正确的方法和合理科学的使用准则，完全可以在基层卫生系统，在患者附近得以解决。国外从卫生经济学和卫生资源利用率的调查研究发现，同一地区，同样的人口，将原来的多种大中医院，少量社区卫生所集中为一个大型综合医院(负责整个地区居民的疑难、重症病员的诊治)和多个社区卫生所(负责常见病、多发病的诊治和居民健康保健及随访、护理、急诊处理)不仅节约了资金，居民受益更多，健康程度提高。当然，社区医院的水平应有相当的提高，其中POCT将起主要的作用即改变以前“问病拿药”的状态，而是使用POCT，以数据为准，同样实施循征医学的行医模式。3对传统检验的巨大挑战我国著名检验学者杨振华教授认为“将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。”另一著名检验专家丛玉隆教授认为“在未来的5-10年内，POCT应该达到检查的70-80%以上，基本改变目前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低后，POCT的发展将达到高峰，而目前我们正处于这个被改变过程中。”我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立形成所谓盒子样实验室结构(BoxlikestruCtureinlaboratoryorganization)。随着POCT的发展，检测的地点将转移，转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室，更接近患者。工作的份额将重新分配，眼前只是部分或偶尔使用的POCT将成为临床检验的主角。而大型的自动化设备成为解决难题，拾遗补缺的手段，所以这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革，现有的组织机构、管理模式、操作程序都将因此而变化。随着生物技术的进步，医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向迈进，POCT的兴起也必然会给就诊方式和医疗行为带来革命。