心脏骤停与心肺脑复苏术

心脏骤停与心肺脑复苏术兰大二院熊文静复苏后的监测与护理心肺脑复苏术心脏骤停第一节第二节第三节第一节概述•心脏骤停：是指各种原因所致的心脏突然停止跳动，泵血功能突然终止，造成全身循环终断，呼吸停止和意识丧失引起全身严重的缺血缺氧。•临床死亡期：心搏和呼吸停止及意识丧失，4分钟内采取及时有效的抢救措施，存活率70-80%。•生物学死亡期;极端缺氧导致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆转。•国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生于家庭中。•美国：每天死于心搏骤停者约1200人，其中2/3在发病一小时死于院外。一、心脏骤停的原因冠心病心肌病变心瓣膜病主动脉病变呼吸停止严重的酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、雷击或溺水麻醉和手术意外心源性非心源性心脏骤停的原因心脏骤停的原因低氧血症低血容量酸碱失衡6H电解质升高/降低低/高糖血症低/高温张力性气胸创伤药物过量6T心脏栓塞心包填塞肺栓塞二、心脏骤停的类型•心室颤动：（ventricularfibrillation，VF，简称室颤）心电图上QRS波群消失、代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分•心脏停搏：（ventricularstandstill，）心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。•心电-机械分离（electronic-mechanicaldissociation,EMD）心电图出现宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率小于20-30次/分临床表现①意识丧失或伴短阵抽搐；②心音、大动脉搏动消失，血压测不出；③呼吸断续或停止；④瞳孔散大；⑤皮肤苍白或发绀。其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。最有助于确诊的临床表现是心音消失。心脏骤停•心脏骤停后全身主要器官对缺血缺氧的耐受力•大脑4--6分钟•小脑10--15分钟•延髓20--30分钟•心肌、肾小管30分钟•肝脏1--2h第二节：心肺脑复苏•心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，简称CPCR）基础生命支持进一步生命支持延续生命支持BLSALSPLSBLS--基础生命支持•BLS--初期复苏或现场急救•目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体临床死亡的时间•包括2010新版复苏指南Aairway畅通呼吸道Bbreathing人工呼吸Ccirculation建立有效循环BLS胸外按压开放气道人工呼吸BLS步骤•一判断：轻拍重呼，10秒内完成。•二查体：检查颈动脉搏动，10秒内完成。•三启动EMSS：立即心肺复苏，并拨打急救电话。患者体位•复苏体位：平卧、双上肢置于身体两侧。•恢复体位：意识未恢复，已有自主呼吸、心跳的患者原则：1平卧、头偏向一侧；2体位稳定；3避免胸部挤压，以免影响呼吸；4易查体、易恢复；5便于观察、便于护理；6不会造成患者进一步损伤；循环支持•一心前区捶击：通过机械-电转换产生一种低能电流终止异位心律的折返通路，心室颤动转为较稳定的节律。•方法：空心拳、距胸壁20-25cm高度垂直向下捶击心前区1-2次、每次间隔1-2秒•注意事项：•1、不可反复•2、用力适中•3、婴幼儿禁用胸外心脏按压•传统的观点是“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心。•近年临床观察证明，人体循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化，心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动致胸腔内压力增加，以致胸内压力颈静脉压。正是这个压差使血液向心脏回流。方法•患者平卧，解开上衣，救护者立于患者一侧，双脚分开，与肩同宽•按压部位：胸骨中、下1/3交界处•确定按压部位：•1右手中指食指并拢，沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹定位，另一手中指放于患者胸骨上。•2双手食指自患者两乳头出同时向中心移动，两乳头连线的中点即为正确的按压部位。•*注意：定位后掌跟接触患者胸壁，双肘关节伸直，垂直向下用力，成人与儿童按压频率均大于100次/分，而按压深度分别为大于5厘米（成人）、约5厘米（儿童）、约4厘米（婴儿）。注意事项1.按压部位要准确。2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。3.按压姿势正确，放松时手掌不要离开原部位。4.按压式放低患者头部避免呕吐物反流，防止回心血流受阻。5必须要与人工呼吸同步进行，按压吹气=30：2。6双人CPR时，一人按压，另一人通气并负责观察病情变化，完成一组按压后方可互换。7复苏有效指标：a自主呼吸、心跳恢复b颈动脉搏动可触及c瞳孔由大变小,对光反应出现d血压60/40mmHg开放气道1仰面举颏法2双手托颌法3仰头抬颈法开放气道•舌后坠是什么？开放气道---仰面举颏法抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。开放气道---双手托颌法抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。开放气道---仰头抬颈法抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。注意事项①食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。②不能过度上举下颏，以免口腔闭合。③头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。④口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。⑤开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。呼吸支持•常用方法：•a口对口人工呼吸•b口对鼻人工呼吸•c环状软骨压迫法•d其他检查呼吸一看即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。二听即用耳朵听患者是否有呼吸音。三感觉即用面颊感觉患者是否有气流呼出人工呼吸人工呼吸：用于自主呼吸停止时的一种急救方法。通过徒手或机械装置使空气有节律地进入肺内，然后利用胸廓和肺组织的弹性回缩力使进入肺内的气体呼出。以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出，如此周而复始以代替自主呼吸。救护者以2倍的换气量吸气后，吹入病人的气道在规律条件下，可使：PaCO2达30--40mmHg,PaO2大于或等于75mmHg，SaO2大于或等于90%。口对口人工呼吸•操作方法：•1、打开气道•2、捏住病人鼻孔，防止漏气•3、包住患者口唇吹气，持续2秒以上，给予10ml/kg的潮气量，确保呼吸时胸廓起伏。•注意：单纯人工呼吸成人通气频率应为10--12次/分，8岁以下儿童为15次/分，婴幼儿为20次/分。•并发症：•1、胃胀气•2、误吸•3、吸入性肺炎口对鼻人工呼吸•患者不能经口呼吸，（癫痫发作，口唇撕裂伤等）•操作方法：1、开放患者气道2、头后仰,用手托住患者下颌使其口闭住。3、深吸一口气,用口包住患者鼻部,用力向患者鼻孔内吹气,直到胸部抬起4、必要时可间断分开患者口唇，让气体呼出。注意：婴儿实施时应同时覆盖口鼻环状软骨压迫法操作方法：用力压迫病人的环状软骨，向环状韧带压迫，使气管后坠向后压住食道开口，以减轻胃胀气，胃内容物反流和误吸的危险，只有在病人意识丧失时才应用此法。适用于三人心肺复苏。进一步生命支持基础生命支持进一步生命支持延续生命支持BLSALSPLS进一步生命支持•主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。•心脏骤停5-10min后第二个处理阶段，一般在医疗单位进行•包括：建立静脉通路，气管插管，心电监护，机械辅助呼吸等，BLS与ALS可同时进行•一明确诊断：明确心脏骤停的原因•二控制气道：•1、口咽气道：用于浅昏迷、不需气管插管的患者•2、鼻咽气道;适用于牙关紧闭、舌咬伤等患者•3、可选择的辅助气道：适用于不能行气管插管的患者或急救经验不足的护理人员。包括：a食道气管导管b喉罩气道•4、气管插管•5、环甲膜穿刺•6、气管造口术三氧疗和人工通气•1、简易呼吸器法•2、机械辅助通气与按压四开胸心脏挤压•实验证明开胸心脏挤压心排出量高于胸外心脏按压，其长期存活率高。适应证：1胸腔及心脏手术时发生心脏停搏。2胸外心脏挤压超过30min仍不恢复心搏。3无法施行有效胸外心脏挤压的胸廓或脊柱畸形。4某些心脏病理状态：如心包填塞、心脏撕裂、二尖瓣狭窄及心房粘液瘤引起的瓣口阻塞等。5某些胸腔病理状态：如张力性气胸、严重肺气肿及严重胸部挤压伤等。6胸外电击除颤难以奏效者。方法：1自左前外侧第四肋间切口以右手进入胸腔2右手大鱼际及拇指位于心脏前面，余四指及手掌置于心脏后面3以80次/min的速度，有节律地挤压心脏。4也可两手置于左右心室同时挤压五药物治疗•用药目的：•1增强心肌收缩力，激发心脏复跳•2提高周围血管阻力，增加回心血量•3纠正电解质失衡•4防止发生室颤，为除颤做准备•给药途径：•1静脉给药•2气管内给药•3心内注射给药常用药物•肾上腺素：直接作用于肾上腺素能α、β受体，产生强烈快速而短暂的兴奋α和β型效应，对心脏β1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。同时作用于骨骼肌β2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。兴奋β2-受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；对α-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救，也可用于其他过敏性疾病（如支气管哮喘、荨麻疹）的治疗。与局麻药合用有利局部止血和延长药效用法用量1．常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0．5～1mg，也可用于0．1～0．5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）。2．抢救心脏骤停；可用于由麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0．25～0．5mg心内注射，同时作心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症。对电击引起的心脏骤停，亦可用该品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。3．治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0．25～0．5mg，3～5分钟即见效，但仅能维持1小时。必要时可重复注射1次。4．与局麻药合用：加少量（约1:20万～50万）于局麻药（如普鲁卡因）内，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副反应，亦可减少手术部位的出血。5．制止鼻粘膜和牙龈出血：将浸有（1:2万～1:1000）溶液的纱布填噻出血处。6．治荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1:1000溶液0．2～0．5ml，必要时再以上述剂量注射1次。用药注意1．器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组织挫伤、分娩患者禁用。2．小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用。3．注射时必须轮换部位，以免引起组织坏死。长期大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失。4．用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的有效血容量不足。5．使用该品时必须注意血压、心率与心律变化，多次使用应监测血糖。6．心脏复苏三联针为盐酸肾上腺素、硫酸异丙基肾上腺素各lmg，重酒石酸去甲肾上腺素2mg（去甲肾上腺素1mg）。三者注射液于临用前混合，作心室内注射。用药监护•1、常见副作用又心悸头痛，对未发生心脏骤停的患者有时可引起心律失常，严重者发生室颤。•2、复苏成功后立即控制用药量，避免脑出血。•