心脏骤停后综合征的治疗.

南京军区福州总医院麻醉科FUZHOUGENERALHOSPITALOFNANJINGMILITARYCOMMANDDep.ofAnes.团结奋进德高技精福州总院麻醉科DongfangHospitalTreatmentofpost-cardiacarrestsyndrome:updateonclinicaladvances陈国忠心脏骤停后综合征的治疗DongfangHospital福州总院麻醉科主要内容•心脏骤停综合征•心脏骤停及复苏后病理生理•心脏骤停综合征综合治疗体系•心脏骤停后昏迷存活者预后评估DongfangHospital福州总院麻醉科一、心脏骤停后综合征（Post-cardiacarrestsyndrome）•ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征（PCAS）。ROSC20min6-12hours72hoursDispositionTimewindiow复苏后即刻心脏骤停早期中期恢复期康复期PhaseGoals高质量CPR纠正可逆病理状态，预防心脏骤停再发控制损伤进展，脏器功能支持预后评估康复支持DongfangHospital福州总院麻醉科67%20102020ROSC患者预后并未改善，目前公开发表的最大的心脏骤停资料（NRCPR）显示：有ROSC记录的成人患者院内死亡率仍达67%；心脏骤停后治疗(PCAC)对改善预后、促进存活有重要作用，提高出院存活率。LanghelleA,NolanJ,HerlitzJ,etal.Recommendedguidelinesforreviewing,reporting,andconductingresearchonpost-resuscitationcare:theUtsteinstyle.Resuscitation2005;66(3):271—83.DongfangHospital福州总院麻醉科二、心脏骤停及复苏后的病理生理CardiacArrestNoFlowCPRLowFlowROSC缺氧20seconds缺氧4-6minutes细胞内氧储备耗竭细胞内能量储备（ATP）耗竭再灌注阶段复氧诱导的一系列生化反应细胞功能障碍细胞膜和泵功能障碍：•细胞内钙超载•乳酸中毒•大量游离脂肪酸产生•氧化应激自由基促发的损伤及兴奋性细胞毒性：•脂质过氧化•细胞坏死•凋亡内脏损伤：•内毒素释放•炎症反应心脏骤停DongfangHospital福州总院麻醉科二、心脏骤停后综合征的病理生理PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变：1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身性的缺血/再灌注损伤4.心脏骤停原发诱因持续存在MongardonN,DumasF,RicomeS,GrimaldiD,HissemT,PèneF,CariouA.Postcardiacarrestsyndrome:fromimmediateresuscitationtolong-termoutcome.AnnIntensiveCare.2011Nov3;1(1):45.DongfangHospital福州总院麻醉科复苏后脑血流自动调节功能变化•心跳骤停后脑血流自动调节功能丧失或右移，CPP决定脑灌注，低血压加重脑缺血。•ROSC后低血压(MAP＜60mmHg或SBP＜90mmHg)患者，死亡率明显增加。•血压过高加重脑水肿，急性心梗或严重心肌功能障碍患者ROSC后理想的MAP65-90mmHg，既保证足够大脑氧供，又不增加缺血后心脏负担。TrzeciakS,JonesAE,KilgannonJH,MilcarekB,HunterK,ShapiroNI,HollenbergSM,DellingerP,ParrilloJE.Significanceofarterialhypotensionafterresuscitationfromcardiacarrest.CritCareMed.2009Nov;37(11):2895-903.DongfangHospital福州总院麻醉科ROSC后脑无复流现象•CPR期间，脑无复流区域在CA后5、15及30min分别21±5%,42±38%和70±27%；•脑无复流区域随CA延长而增加•ROSC后5min内，脑无复流区域可减至7±11%，ROSC后15和30min无复流区域分别为30±11%和65±21%。•再灌注损伤增加脑无复流区域DongfangHospital福州总院麻醉科ROSC后脑无复流现象•尽管有足够的CPP，长时间心脏骤停随之发生固定或动态脑微循环再灌注衰竭；•这种受损的复流引起持续缺血和脑内血管血栓形成致脑梗塞；此梗塞对溶栓治疗有效。•心脏骤停后最佳的MAP依赖于心脏骤停的持续时间，15min未经治疗的心脏骤停则需要较高的MAP以克服无复流现象。DongfangHospital福州总院麻醉科二、心脏骤停后综合征病理生理PCAS主要表现为但不仅限于以下四大病理生理改变：1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身性的缺血/再灌注损伤4.心脏骤停原发诱因持续存在DongfangHospital福州总院麻醉科ROSC后心肌顿抑ROSC20min2.5hours3hours6-12hours局部儿茶酚胺浓度增高冠脉无复流现象冠脉微血栓心肌和冠脉平滑肌缺血性挛缩心肌功能障碍心肌细胞代谢功能改善促细胞存活的细胞因子pH局部和循环儿茶酚胺浓度ATP、抗氧化物质代谢相关的酶活化心肌水肿、收缩功能障碍24hours72hours康复期6-12hours心功能持续恢复低心脏指数心脏指数改善心脏收缩功能部分恢复心输出量增加ATP心肌氧供需平衡恢复无复流现象改善AngIICa2+pH收缩蛋白敏感性AENa+Ca2+DongfangHospital福州总院麻醉科二、心脏骤停后综合征病理生理PCAS主要表现但不仅限于以下四大病理生理改变：1.脑损伤2.心肌功能障碍3.全身性的缺血/再灌注损伤4.心脏骤停原发诱因持续存在4.心脏骤停原发诱因持续存在DongfangHospital福州总院麻醉科三、心脏骤停后综合征综合治疗体系DongfangHospital福州总院麻醉科早期治疗目标DongfangHospital福州总院麻醉科后续治疗目标DongfangHospital福州总院麻醉科STEMI或高度怀疑AMI进一步重症监护治疗预防并发症(低温的副反应、感染…)器官衰竭的支持治疗神经功能评估心脏骤停后即刻治疗流程DongfangHospital福州总院麻醉科心脏骤停综合征综合治疗体系DongfangHospital福州总院麻醉科1、早期血流动力学的优化•关键：尽早开始检测及治疗，并在数小时内达到早期目标，促进恢复及维持全身组织氧供需平衡；•着重前后负荷、动脉血氧含量、心肌收缩性及全身氧利用的最优化；•早期目标包括：CVP8-12mmHg,MAP65-90mmHg,ScvO270%,Hct30%或Hb8g/dL,乳酸≤2mmol/L,尿量≥0.5ml/kg/h,氧供指数600mL/min/m2(目前提倡尽早实施目标导向性的血流动力学治疗)；•主要手段：静脉输液、血管活性药物及输血等；•益处：及早干预，调节炎症、减少脏器功能障碍、减少医疗资源消耗。DongfangHospital福州总院麻醉科氧疗和/或气管插管和机械通气深静脉置管，有创动脉血压监测晶体胶体血管活性药物成分血输注正性肌力药物评估了干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能。导向治疗目标：CVP8～12mmHgMAP65～90mmHgScvO2＞70%Hct＞30%或Hb＞8g/dL乳酸＜2mmol/L尿量＞0.5ml/kg·h氧输送指数＞600ml/min/m2DongfangHospital福州总院麻醉科目标导向治疗组干预后前6小时和干预后72小时内的血流动力学、血生化和凝血功能均优于传统治疗组，MODS发生率显著降低。DongfangHospital福州总院麻醉科目标导向治疗组预后显著优于传统治疗组，其在院死亡、28天内死亡和60天内死亡风险显著降低。目标导向治疗组72小时内成分输血、血管活性药、机械通气和放置漂浮导管的人数比例较传统治疗组显著降低。目标导向治疗改善高循环衰竭风险患者氧供需平衡，预后明显优于传统治疗。DongfangHospital福州总院麻醉科2、氧合管理与优化•再灌注早期阶段，组织内氧过多会通过氧化应激损伤缺血后神经元；•ROSC后第一个小时用纯氧通气对比立即调整FiO2并维持SaO294-96%，纯氧通气神经系统预后更差；•建议：持续监测SaO2或动脉血气；复苏后初期，要避免动脉血氧过多，调整FiO2维持SaO294-96%；VereczkiV,MartinE,RosenthalRE,HofPR,HoffmanGE,FiskumG.Normoxicresuscitationaftercardiacarrestprotectsagainsthippocampaloxidativestress,metabolicdysfunction,andneuronaldeath.JCerebBloodFlowMetab2006;26:821—35.RichardsEM,FiskumG,RosenthalRE,HopkinsI,McKennaMCHyperoxicreperfusionafterglobalischemiadecreaseshippocampalenergymetabolism.Stroke2007;38:1578—84.BalanIS,FiskumG,HazeltonJ,Cotto-CumbaC,RosenthalRE.Oximetry-guidedreoxygenationimprovesneurologicaloutcomeafterexperimentalcardiacarrest.Stroke2006;37:3008—13.DongfangHospital福州总院麻醉科复苏后高氧治疗影响患者预后高氧治疗组住院死亡率的风险是低氧和常氧治疗组的1.8倍。高氧治疗组：PaO2≥300mmHg低氧治疗组：PaO2≤60mmHg或PaO2/FiO2300Kaplan-Meier生存曲线显示了ROSC后高氧治疗组各时间点存活人数均少于常氧治疗组。DongfangHospital福州总院麻醉科3、通气管理与优化•ROSC后急性期大多数患者大脑自动调节缺乏或功能障碍，但保留脑血管对动脉血CO2张力改变的反应性；•推荐CO2监测，维持正常PaCO2水平；•过度通气伴低碳酸血症，脑血管过度收缩加重脑缺血；•过度通气或过大潮气导致胸内压增高，降低心输出量，导致血液动力学不稳定；•低通气形成的低氧和高碳酸血症会使ICP增加或形成混合性酸中毒；•调整通气频率和潮气量(6～8ml/kg),维持正常PetCO235～40mmHg或PaCO240～45mmHg；•合适的镇静和（或）肌松是有益的。DongfangHospital福州总院麻醉科4、循环系统的支持和监护节律障碍低血压低心脏指数心肌功能障碍血管舒张功能受损有效循环血量不足•维持电解质正常•标准抗心律失常药物（不推荐预防性用药）•电击疗法•早期再灌注治疗•去除可逆病因•起搏器或可植入性电复律器-除颤器•持续心脏监测•静脉输液改善右心充盈压•血管活性药物•早期超声心动图•有创或无创心脏输出监护（PiCCO）•机械循环辅助设备（主动脉内球囊反搏、ECMO等）DongfangHospital福州总院麻醉科4、循环系统的支持和监护急性冠脉综合征治疗1.阿司匹林/肝素2.转运到急性冠脉治疗中心3.考虑紧急PCI或溶栓治疗治疗心肌顿抑治疗1.缩短心肌缺血时间及早恢复心肌血流:心梗患者早期溶栓,冠脉成型等2.预防钙超载和自由基损伤3.合理的左室功能支持:多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂4.主动脉内球囊反搏(IABP)DongfangHospital福州总院麻醉科5、内环境的监测和调控血糖控制1.加强血糖监测至关重要；2.