心血管系统疾病.

心血管系统疾病Diseasesofthecardiovascularsystem心血管系统由心脏、动脉、毛细血管和静脉组成，是维持血液循环、血液和组织之间物质交换和信息传递的结构基础。心血管系统形态结构发生变化，常导致其功能改变，引起全身或局部血液循环障碍。背景介绍:•第一节动脉粥样硬化（AS）•第二节冠状动脉粥样硬化及冠心病•第三节高血压（hypertension）•第四节风湿病（rheumatism）•第五节感染性心内膜炎•第六节心瓣膜病本章主要内容一、定义二、病因和发病机制（一）病因（二）发病机制三、病理变化（一）基本病变（二）主要动脉的病变第一节动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)特征：血中脂质在动脉内膜中沉积内膜灶性纤维性增厚深部成分坏死、崩解中、老年人，40-49岁动脉壁变硬、狭窄定义：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。在定义当中把握四点：1、血脂异常：AS的发生与血脂关系密切，有很多学者认为，血脂升高是AS发生的始动环节。2、病变特征：是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，并使动脉壁变硬。临床上常有心、脑等缺血引起的症状。3、好发部位：弹力型动脉和弹力肌型动脉。即全身的大动脉和中动脉。各型动脉的组织学结构（1）弹力型动脉（elasticartery)指包括主A、颈总A、无名A、锁骨下A等大动脉。大动脉管壁中有多层弹性膜和大量弹性纤维。（2）弹力肌型动脉（muscularartery)除大动脉外，凡在解剖学中有名称的A（冠状A、脑A）。中动脉管壁的平滑肌相当丰富。内膜中膜外膜大动脉内弹性膜外弹性膜中动脉及中静脉4、好发年龄：以中老年人为好发人群，40—49岁发展最快，引起一系列心、脑等器官的缺血性改变。病因和发病机制危险因素高脂血症高血压吸烟致继发高血压的疾病遗传因素其他因素（一）危险因素：1、血脂升高——是AS发生的始动环节。注：高胆固醇血症和高甘油三脂血症是AS发生的最危险的因素。有的研究人员用动物做实验，给予动物高脂饮食，可诱发动物实验性的AS斑块形成。血脂的组成中，根据密度的不同分四种，HDL、LDL、VLDL、CM。2、高血压高血压与AS的发生是互为因果的，两者相互促进。高血压患者AS发病较早、病变较重。病变主要分布于大动脉分支部，血管分叉口，血管弯曲处等。内皮细胞的损伤是AS发生的其始病变高血压血流对血管壁的机械性压力和冲击作用增加血管内皮的损伤和功能障碍内膜对脂质的通透性增加脂蛋白渗入内膜单核细胞粘附并迁入内膜血小板粘附增多促进AS形成中膜平滑肌细胞增多3、吸烟（1）吸烟使血中一氧化碳浓度升高，导致血管内皮细胞缺氧性损伤。（2）吸烟使血中LDL易于氧化，血液单核细胞迁入内膜并转为泡沫细胞。4、致继发性高脂血症的疾病（1）糖尿病（2）高胰岛素血症：促进SMC增生和HDL（3）甲状腺功能减退症：甲状腺素可降低血脂（4）肾病综合征5、遗传因素6、其他因素（1）年龄：AS的发生随年龄的增长而增加。（2）性别：一般来说女性少于男性。（3）体重：（4）感染：（二）发病机制：1、始动性环节---血脂异常2、始动性病变---内皮细胞损伤，通透性升高3、进入内膜的脂蛋白发生修饰4、修饰的脂质具毒性作用5、泡沫细胞形成6、其他：生物性因子参与；癌基因；免疫反应；血栓形成；细胞凋亡等等机制(Figure2)机制(Figure3)泡沫细胞（Foamycell）:指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。包括单核细胞源性泡沫细胞：在ox-LDL、MPC-1、PDGF、TGF-Β等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。SMC源性泡沫细胞：在上述趋化因子作用下，动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；SMC经其表面受体介导而吞噬脂质。٭病理变化（一）基本病变：1、脂纹（fattystreak）2、纤维斑块（fibrousplaque）3、粥样斑块（atheromatousplaque）亦称粥瘤（atheroma）4、复合性病变（complicatedlesion）1、脂纹期：是AS肉眼可见的最早病变。肉眼观：（1）动脉内膜面尤其见于主动脉后壁及其分支开口处。（2）黄色帽针头大小的斑点或黄色长短不一的条纹，宽约1-2mm、长约1-5cm，平坦或微隆起。镜下观：病灶处内膜下大量泡沫细胞聚集。泡沫细胞：体积大，圆形或椭圆形，胞质内含有大量小空泡。注：脂纹期是一种可逆性变化，可发展为纤维斑块。正常动脉壁动脉粥样硬化病变部位泡沫细胞（H.E)泡沫细胞形成血液中趋化因子单核细胞巨噬细胞中膜平滑肌细胞增生吞噬脂质（内皮下）泡沫细胞（foamcell)动脉内膜下大量泡沫细胞堆积泡沫细胞呈椭圆形，体积大，胞浆内有脂质空泡黄色脂质条纹脂纹的进展纤维组织泡沫细胞坏死，SMC继续增生，产生胶原，弹性纤维及蛋白多糖，形成纤维斑块。2、纤维斑块期:由脂纹期发展而来。肉眼观：（1）内膜面散在不规则隆起的斑块。浅黄色或灰黄色－－－瓷白色，状如蜡烛油（斑块表面胶原纤维增生，玻璃样变）（2）斑块直径0.3-1.5cm，并可融合。2.纤维斑块Fibrousplaque肉眼灰黄或瓷白色似蜡烛油Fibrousplaque模式图正常主动脉动脉粥样硬化的纤维斑块病变镜下观：（1）斑块表层由大量密集的胶原纤维（发生玻璃样变）、SMC及大量细胞外基质构成纤维帽。（2）纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞、SMC、炎性细胞。（3）病变晚期，可见脂质池及肉芽组织反应。镜观：表层为纤维帽其下为泡沫细胞、肌细胞、巨噬细胞、脂质纤维斑块早期纤维斑块病变进展泡沫细胞坏死释放大量脂质溶酶体酶形成脂质池坏死物粥样斑块3、粥样斑块期------亦称粥瘤由纤维斑块深层细胞的坏死崩解发展而来。肉眼观：（１）动脉内膜上灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜。（２）切面可见纤维帽下方有黄色粥糜样物质。动脉分支开口处黄色隆起斑块粥样斑块镜下：表层纤维帽深层粥样物坏死物胆固醇结晶钙化底部、周边部泡沫细胞肉芽组织、LC中膜SMC受压变薄外膜cap新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。粥样坏死+脂质硬化纤维帽交替出现层状结构粥样斑块镜观纤维帽胆固醇结晶中膜萎缩胆固醇结晶AS(Figure5)斑块底部纤维化斑块内胆固醇积聚4、复合性病变①斑块内出血②斑块破裂③血栓形成/栓塞④钙化⑤动脉瘤形成⑥血管腔狭窄4、复合性病变继发性改变原因后果斑块内出血斑块内新生毛细血管破裂动脉管腔阻塞程度加重斑块破裂斑块表面纤维帽破裂形成粥瘤溃疡和附壁血栓血栓形成内皮受损，暴露内皮下胶原阻塞血管管腔、脱落形成栓塞钙化钙盐沉积于坏死物中动脉壁变硬、变脆动脉瘤形成中膜萎缩，弹性下降。在血管内压力作用下发生病理性膨出破裂造成致命大出血1、斑块内出血2、粥瘤性溃疡形成粥样硬化斑块溃疡形成3、血栓形成腹主动脉髂动脉血栓形成4、钙化钙化腹主动脉瘤图示肾动脉下的腹主动脉分支处有一大的膨出，为动脉粥样硬化形成的动脉瘤，约6~10cm大小，很容易破裂造成大出血,两侧肾体积缩小，表面有小的瘢痕形成。“←”示动脉瘤。5动脉瘤形成正常脂纹粥样斑块复合病变小结1纤维斑块主要动脉的病变1、主动脉粥样硬化2、冠状动脉粥样硬化3、颈动脉及脑动脉粥样硬化4、肾动脉粥样硬化5、四肢动脉粥样硬化6、肠系膜动脉粥样硬化1、主动脉粥样硬化部位：多发生于主动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉病变最为严重。后果：影响较小A－－斑块破裂，形成溃疡B－－中膜萎缩，真性动脉瘤形成C－－中膜萎缩，其内滋养血管破裂出血，形成夹层动脉瘤D－－主动脉根部内膜病变严重，可导致主动脉瓣膜病2、颈动脉及脑动脉粥样硬化（１）好发部位：以颈内动脉起始部、基底动脉、wills环和大脑中动脉最显著。（２）病变特点：因脑动脉肌层较薄，肉眼从血管外即可见到成串排列的黄色斑块，管壁僵硬、弯曲。切面管腔狭窄或闭塞（３）后果：Ａ：长期供血不足导致脑实质萎缩。Ｂ：急性供血中断导致脑梗死。Ｃ：形成脑小动脉瘤，破裂可致脑出血。基底动脉粥样硬化基底动脉内血栓形成脑动脉硬化致脑萎缩脑出血图示大脑基底节出血，脑组织常有水肿，使大脑中线向左偏移。3、肾动脉粥样硬化1）好发部位：肾动脉开口处，叶间动脉2）主要影响：•管腔狭窄顽固性肾性高血压•合并血栓形成肾梗死•多个梗死灶机化肾固缩（动脉粥样硬化性固缩肾）腹主动脉血栓形成肾硬化髂动脉瘤4、四肢动脉粥样硬化1）好发部位：下肢动脉2）主要影响：•供血不足+耗氧增加（行走）疼痛，休息好转，再走再痛间歇性跛行/下肢萎缩•动脉完全阻塞梗死或坏疽新鲜足坏疽5、肠系膜动脉粥样硬化轻者管腔狭窄重者血管腔阻塞，病人出现剧烈腹痛等症状。可导致肠梗死及休克等严重后果。冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病一、冠状动脉粥样硬化症（coronaryartherosclerosis）二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）1、心绞痛（anginapectoris）2、心肌梗死（MI）3、心肌纤维化（myocardialfibrosis）4、冠状动脉性猝死（suddencoronarydeath）第二节冠状动脉粥样硬化症•是冠状A病中最常见的疾病，占后者95%~99%；•是AS中对人类构成威胁最大的疾病。•病变多发生于血管的心壁侧，呈新月形，使管腔呈偏心性狭窄；病变常呈节段性分布。•按管腔狭窄程度可分为4级：Ⅰ级，≤25%；Ⅱ级，26%~50%；Ⅲ级，51%~75%；Ⅳ级，76%。正常冠状动脉主动脉瓣为三片薄而精巧的瓣膜，瓣膜上可见两处冠状动脉开口，心内膜光滑，其下可见灰红色心肌。瓣膜上的主动脉内膜光滑，无病变。右冠状动脉2左冠状动脉左旋支3左前降支1好发部位1、左冠状动脉前降支供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前2/32、右冠状动脉供血区：左心室后壁，室间隔后1/3及右心室3、左冠状动脉左旋支供血区：左室侧壁冠状动脉狭窄血栓形成冠状动脉左前降支的多个横断面，可见显著的动脉粥样硬化主要在近端。正常冠状动脉冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄冠状动脉管壁增厚及钙化，管腔明显狭窄冠状动脉阻塞冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）简称冠心病，也称缺血性心脏病•泛指因冠状动脉狭窄而导致心肌缺血的心脏病；•习惯上CHD＝冠状动脉粥样硬化性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占冠心病的绝大多数）冠状动脉粥样硬化性心脏病1冠状动脉供血不足：如冠状动脉AS及复合性病变，冠状A痉挛等2心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：血压骤升，劳累，激动等引起冠心病的原因：心绞痛和心肌梗死主要表现：（一）心绞痛（anginapectoris，AP）•是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造成的以胸痛为特点的临床综合症。•临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左肩和左上肢内侧并直达小指。持续几十秒至几分钟。舌下含服硝酸甘油或休息后疼痛可缓解。胸痛的发生机制：心肌缺血缺氧酸性代谢产物增加刺激心脏局部的神经末梢通过相应的神经节传至大脑产生痛觉心绞痛是心肌缺血引起的反射性的症状临床分型（１）稳定性AP：又称轻型心绞痛特点：1、最常见，一般不发作。诱因情况下发作（劳累、激动、受寒等）。2、心绞痛发作的性质在1-3个月内无变化（每日或每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛持续时间相仿，用硝酸甘油后，也在相同的时间内起效）。斑块病变在一定时间内保持稳定，而没有进一步恶化（２）不稳定性AP特点：1、3个月内进行性恶化，甚至在休息时也可发作。多在原有粥样斑块基础上合并血栓形成或动脉痉挛。2、镜下观：病变处心肌细胞变性、萎缩和坏死而引起的心肌纤维化。（３）变异性AP又称Ｐrinzmetal心绞痛特点：无明显诱因，常在休息或梦醒时发作多与冠状动脉痉挛有关心肌梗死（myocardialinfarct