新版注射液风险评估报告

REP.04.1102.001机密文件第1页，共17页XXXX注射液风险评估报告文件编号：REP.04.1102.0012012年12月REP.04.1102.001机密文件第2页，共17页报告批准QA主管：年月日QC主管：年月日制剂车间主任：年月日生产部经理：年月日工程部经理：年月日质量总监：年月日质量受权人：年月日副总经理：年月日REP.04.1102.001机密文件第3页，共17页1基本内容1.1目的对XXXX注射液生产过程的所有工序进行风险评估分析，确认各生产工序的相关潜在风险及应采取的控制措施，以最大限度地降低各种风险，确保将影响产品质量的各种风险控制在可接受的范围内。1.2范围本报告适用于XXXX注射液所有生产工序及所涉及的关键设施设备的风险评估。生产工序包括：安瓿清洗、药液配制、灌封、灭菌、灯检、包装等；主要工艺设备包括：配料罐、洗瓶机、灌装机、灭菌器、灯捡台、包装设备等；关键设施包括：纯化水系统、注射用水系统、纯蒸汽系统、压缩空气系统、空调系统等。1.3职责以下部门/人员作为风险评估小组成员，参与完成风险评估工作并批准风险评估报告。质量部(QA)作为风险评估的日常管理部门，负责此次风险评估的组织工作。质量部(QC)参与风险评估的实施，按要求完成相关工作。生产部、制剂车间参与风险评估的实施，按要求完成相关工作。工程部参与风险评估的实施，按要求完成相关工作。质量受权人参与风险评估的实施，按要求完成相关工作。2程序与结果2.1风险管理流程风险管理流程如下：1、风险识别：系统地运用信息来辨别危险因素，这些信息可能包括历史数据、理论分析、意见等。确定事件并启动质量风险管理，收集背景信息并确定质量风险管理项目小组人员及资源配置。2、风险分析：在项目策划和设计开发时，对项目进行风险分析，风险分析的评估和结果应记录在风险管理文档中。3、风险控制：根据风险可接收准则，判断每个危害的风险，是否达到可接受水平，在风险评价中可以使用风险评价表，对需要降低的风险或消除的风险，应进行风险控制。风险控制措施及其实施、验证、评价、分析结果须记录在风险管理文档中。REP.04.1102.001机密文件第4页，共17页4、风险降低：确定风险降低的方法。当风险超过可接受的水平时，风险管理将致力于减少或避免风险。包括采取行动来降低风险的严重性或风险发生的可能性。5、风险接受：确定可接受的风险的最低限度。对于一些类型的伤害，甚至最好的质量风险控制措施也未必能全部消除风险，在这些情况下，可以认为已应用了恰当的质量风险管理策略，并将质量风险降低到了可接受（参数范围、标准）的水平。6、风险沟通：确保风险管理过程中，将适当的信息，包括风险控制结果、残余风险、新引入的风险、CAPA结果、变更结果等相关信息告知风险关系人，以便风险关系人进行消除预防风险。风险沟通的方法：口头报告和书面报告。一般情况下对产品质量影响不大的风险，可用口头沟通方式进行。进入风险评估环节的风险都需要用正式的书面报告方式进行沟通。7、风险回顾：风险管理过程的结果应结合新的知识与经验进行回顾。质量风险的过程启动后，应持续应用在任何可能影响初始质量风险管理决策的条件。风险管理应是动态的质量管理过程，根据风险控制项目及水平在必要时进行回顾，审核的频率取决于风险水平。2.2风险评估方法本次风险评估所用的方法遵循FMEA（失效模式与影响分析）技术，对XXXX生产过程各工序、主要生产设备和关键设施进行风险分析。a.根据对潜在的风险进行全面分析的结果之后，给出判断风险的危害程度，并记录在风险评价表中。危害程度分为高、中、低，分别以3、2、1为统计标准。如下表：分级风险的严重性标示H很高的危害性，引起严重的不良反应，或导致死亡3M存在一定的危害性，有潜在的不良反应，但不会导致严重的不良反应的发生2L严重程度属一般水平，危害性不显著1b.根据危害程度级别确定进一步分析原因或进行控制。并确定危害发生的可能性和发生的频率，频率的发生分为三个级别，如下表：分级发生的可能性和频率标示H发生的可能性很高3M发生的可能性一般2L发生的可能性很低1c.在风险可能发生的危害程度和风险发生的频率的基础上，评估现行的相关控制措施是否REP.04.1102.001机密文件第5页，共17页能够很好的发现风险，并根据可能发现和控制的程度进行分级，并记录在风险评价表中。方法如下：分级可发现性标示L十分容易发现，很高的发现率1M较容易发现2H很难发现，很低的发现率3d.根据优先指数=危害程度×发生频率×可发现程度，确定风险优先等级，等级指数分为高、中、低，分别用H、M、L表示。等级划分情况如下：当风险优先指数为H，即为H≥9；当风险优先指数为M，即为3＜M＜9；当风险优先指数为L，即为1＜L≤3。e.根据已经确定的风险优先等级，设定在H级以下，则视为可接受的风险，如果在H级，则需要做出相应的措施进行风险控制，把风险降到可接受的M级及以下。f.评估风险常用的工具，包括便利工具和统计支持工具。便利工具：主要用来理解过程，设想危害源情形，确定可能的原因和关键控制点，但不会对风险进行分级，包括流程图、检查表、过程图、因果分析图（鱼刺图）和头脑风暴等。统计支持工具：应用这些工具分析数据来确定数据组的显著特征，包括控制表、实验设计、帕雷托图、过程分析。2.3风险评估结果在以下章节中，运用表格进行风险分析，表格中每一列的含义和填写规定如下：第一栏风险分析项目编号第二栏工艺步骤确定和风险相关的工艺步骤第三栏潜在风险工艺步骤所带来的风险第四栏结果或危害工艺步骤所带来的风险所导致的结果或危害第五栏危害性（S）第六栏原因提供考虑风险的理由第七栏发生的可能性（P）第八栏现行控制描述当前所采取的控制措施第九栏可发现性（D）第十栏风险级数第十一栏风险是否可接受判断当前所存在的风险是否可接受第十二栏降低风险的措施描述采取进一步降低风险的措施REP.04.1102.001嘉博制药机密文件第6页，共17页表一：人流物流进入风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1人流进入洁净车间未经批准的人员进入车间，未进行正确更衣来自于外部环境的活性粒子及非活性粒子污染环境3进入控制设计不当，不符合SOP，缺乏培训1控制人员进入，外来人员经批准方可进入SOP培训到位1L是N/A2物流进入洁净车间非预期物料进入车间物料未按SOP规定进入车间物料包装的污染导致厂房与产品污染3进入控制设计不当，不符合SOP缺乏培训1物料进入控制SOP培训到位1L是N/AREP.04.1102.001嘉博制药机密文件第7页，共17页表二：纯化水系统风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1调节pH装置PH调节液流速不稳定纯化水不合格2操作不当1在线监控PH值1L是N/A2二级反渗透系统长菌微生物限度超标2设备维护不当1每天运行30分钟1L是N/A3中间水箱清洁问题长菌2维护不当1EDI自动控制1L是N/A4EDI处理去离子效果下降电阻率降低1设备故障或维护不当1在线监控电阻率1L是N/A5纯水箱（储罐）长菌微生物限度超标3维护不当1每周检查微生物限度，每三个月换一次呼吸器滤芯及每月清洁消毒。1L是N/A6循环泵压力不够水流速度不够2设备故障1在线流速控制1L是N/A7循环回水（循环管道）长菌微生物限度超标3维护不当1每周检查微生物限度。2Ｍ是当达到微生物警戒水平或纠偏水平时及时进行调查和处理。REP.04.1102.001嘉博制药机密文件第8页，共17页表三：注射用水系统风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1多效蒸馏水机蒸发器纯化水泄漏注射用水不合格3设备故障1定期维护1L是在线TOC监控2注射用水贮罐长菌微生物、细菌内毒素超标3维护不当1每周检查微生物、细菌内毒素，每三个月更换次呼吸器滤芯及每月清洁消毒2M是当达到微生物警戒水平或纠偏水平时及时进行调查和处理。3循环泵压力不够水流速度不够3设备故障1在线流速控制1L是N/A4换热器加热能力不够注射水温度达不到70度3维护不当、蒸汽供应不足1温度表在线监控1L是N/A5循环回水（循环管道）长菌微生物限度、细菌内毒素超标3维护不当1每周检查微生物限度，细菌内毒素。2Ｍ是当达到微生物警戒水平或纠偏水平时及时进行调查和处理。REP.04.1102.001嘉博制药机密文件第9页，共17页表四：空调系统风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1空气质量所供应的空气质量不当颗粒引起的产品污染，车间微生物污染3高效过滤器安装不当1每月监控尘粒、微生物2M是安装或更换时做检漏测试2风量风量不当，空气不流通区域换气次数减少污染产品2高效过滤器堵塞造成压差平衡问题，进/排风阀调节错误1每月监控风速2M是N/A3房间温度温度超出所设定的值舒适环境缺失2高效过滤器堵塞造成换气次数下降1生产过程每天记录两次1L是N/A4房间湿度湿度超出范围舒适环境缺失1高效过滤器堵塞造成换气次数下降1生产过程每天记录两次1L是N/A5消毒消毒不彻底微生物污染3消毒周期不恰当消毒方法不当1每周至少进行2次臭氧消毒。每天按SOP对洁净区进行消毒。2Ｍ是N/AREP.04.1102.001嘉博制药机密文件第10页，共17页表五：压缩空气风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1压缩空气质量尘粒及微生物污染产品污染2系统运行出现故障1关键使用点前安装阻截颗粒及微生物的过滤器；至少每2个月更换滤芯并测试完整性。2M是N/A2设计使用非无油压缩机油含量超出规格，产品污染3制备系统设计不当1安装自动除油过滤器2M是N/A3压力压力不足安瓿瓶内的水吹不干1制备系统设计能力不足1控制系统安装仪表2L是N/AREP.04.1102.001嘉博制药机密文件第11页，共17页表六：洗瓶工序风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1安瓿超声波清洗机未根据清洁SOP进行清洗安瓿清洗不干净，影响产品质量3未遵循SOP操作1至少每小时1次，检查清洗后的安瓿是否存在可见异物。2M是N/A2参数调整不当安瓿清洗不干净，影响产品质量3未遵循SOP操作1使用控制系统调整设备，控制一些参数，目视2M是N/A3安瓿未完全浸入超声波水中，安瓿位置错误安瓿清洗不干净，影响产品质量2未遵循SOP操作1按照SOP进行操作1L是N/A4安瓿杀菌干燥机隧道高效过滤器泄漏存在颗粒，污染产品，影响产品质量2设备老化1SOP规定每月至少监测一次3M是N/A5灭菌温度、时间达不到工艺要求灭菌不彻底3不当的设备操作1温度设定285℃，最低温度不低于250℃。2M是N/A6隧道烘箱温度不均一影响产品质量3不当的设备操作1通过控制系统，在线监控1L是N/AREP.04.1102.001嘉博制药机密文件第12页，共17页表七：配制工序风险评估表序号工艺步骤潜在风险结果或危害S原因P现行控制DRPR风险是否可接受采取进一步降低风险的措施1称量、投料原料称量、投料操作不规范或未遵循顺序粉尘、颗粒污染环境，影响产品质量2人员未遵循SOP操作1按SOP操作1L是N/A2配方不当，产品不合格3人员未遵循SOP操作1岗位操作人复称、QA复核1L是N/A3药液配制不当的操作参数（时间、温度、pH值等）成品不符合质量参数3人员未遵循SOP操作1控制系统在批记录中记录步骤及关键参数1L是N/A4药液过滤过滤器达不到过滤效果影响产品质量2过滤器滤芯不适用，安装不到位1选择规定的材质，安装前检查孔径。2M是N/A5容器具没洗干净可能会污染药品3未遵循SOP操作1清洁后目检，产前检查2M是更换品种时进行转产清洁并检测产品残留6配料罐、过滤系统清洁设备污染，交叉污染影响产品质量3未遵循清洁SOP1清洁后目检，产