新生儿黄疸的诊治

临湘市妇幼保健院儿科技术力量雄厚，拥有副主任医师1名、主治医师3名。配备有胎儿监护仪、新生儿辐射抢救台、智能婴儿培养箱、微量输液泵、经皮测黄疸仪等先进的医疗设备。对新生儿重症抢救、儿童呼吸道消化道疾病、儿童哮喘的防治、婴幼儿腹泻等多种疾病的治疗，有着丰富的临床经验。新生儿黄疸的诊治临湘市妇幼保健院张红梅概述新生儿黄疸是因胆红素在体内积聚而引起的皮肤或其他器官黄染。若新生儿血中胆红素超过5—7mg/dl，即可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素引起胆红素脑病（核黄疸），一般都留有后遗症，严重者可死亡临床表现新生儿黄疸分为生理学黄疸病理性黄疸生理性黄疸的临床特点1.黄疸生后2—3天出现黄疸，4—5天高峰，5—7天消退2.血清总胆红素峰值足月儿221umol/l(12.9mg/dl)，早产儿257umol/l(15mg/dl)，血清结合胆红素34umol/l(2mg/dl)3.每天血清胆红素升高85umol/l(5mg/dl)4.足月儿14天内消退，早产儿3-4周消退。5.一般情况良好。约50%-60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。新生儿生理学黄疸的发生与其胆红素代谢的特点有关，新生儿胆红素代谢的特点为：胆红素生成较多，联结胆红素的白蛋白含量低，肝细胞处理胆红素的能力差，肝肠循环的特殊性。病理性黄疸的临床特点出现过早；程度过重；进展过快；持续时间过长；退而复现。1.生后24小时内出现黄疸2.血清胆红素足月儿221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿257μmol/L（15mg/dl），或每日上升85μmol/L（5mg/dl）；3.血清结合胆红素34μmol/L（2mg/dl）4.黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周；5.黄疸出现虽晚而迁延不愈，或退而复现；引起新生儿病理性黄疸的常见病因及疾病1.同族免疫性溶血：红细胞酶的缺乏;红细胞形态异常；红细胞增多症；血红蛋白病；血管外溶血；感染尤其是金黄色葡萄球菌，大肠杆菌败血症等。2.肝细胞摄取和结合胆红素能力低下：感染；窒息；缺氧；酸中毒；低温症；低血糖；低蛋白血症；先天性非溶血性高胆红素血症；家族性暂时性新生儿高胆红素血症；先天性甲状腺功能地下；某些药物如磺胺，水杨酸盐，Vik3，消炎痛，西地兰等。3.胆红素排泄异常：新生儿肝炎综合症；先天性代谢缺陷病；先天性遗传性疾病；先天性胆道闭锁；先天性胆总管囊肿等4.肝肠循环增加：先天性胆道闭锁；巨结肠；胎粪性但梗阻；早产儿胎粪排除延迟；母乳喂养等新生儿病理性黄疸的常见体征黄疸，皮肤苍白，肝脾肿大，皮肤脐带等处感染病灶，皮疹，头颅血肿，意识障碍，肌张力改变，原始反射异常，特殊姿势等胆红素脑病为新生儿溶血病的最严重并发症，早产儿更易发生。多于生后4～7天出现症状，临床将其分为4期。(1)警告期表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖叫和呕吐。持续约12～24小时。(2)痉挛期出现抽搐、角弓反张和发热（多与抽搐同时发生）。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋，甚至角弓反张。此期约持续12～48小时。（3）恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续2周（4）后遗症期胆红素脑病四联症：①手足徐动：经常出现不自主、无目的和不协调的动作；②眼球运动障碍：眼球向上转动障碍，形成落日眼。③听觉障碍：耳聋，对高频音失听。④牙釉质发育不良：牙呈绿色或深褐色。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症新生儿黄疸检测方法静脉血生化法检测微量血测胆红素经皮测胆红素目测估计法目测法部位估计胆红素值头面部＜6mg/dl胸腹部8-10mg/dl大腿及上臂10-12mg/dl小腿及前臂12-14mg/dl手心足底＞14mg/dl实验室检查1.肝功能，胆红素测定（经皮、微量血、静脉血）2.血常规，血涂片，血培养，CRP，TORCH，检测3.溶血全套（血型：ABO和RH；抗人球蛋白试验，抗体稀释试验；游离抗体试验）4.G-6PD检查，RBC脆性试验，血红蛋白电泳，其红细胞酶的测定5.血清蛋白电泳，甲状腺功能检查，尿筛查6.其他检查：超声，MBI诊断根据病史、临床表现、实验室槛车进行临床诊断。临床思维程序为：1.首先应区分生理性黄疸与病理学黄疸2.根据肝功能检查结果确定是高间接胆红素血症还是高直接胆红素血症3.根据病史，临床表现及相关检查进行病因诊断治疗新生儿黄疸治疗目的：采取综合措施降低胆红素防止胆红素脑病的发生光照疗法：（光疗）是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法1.原理：未结合胆红素在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出。2.指征：①血清总胆红素205μmol/L（12mg/dl）②已诊断新生儿溶血病，若生后血清胆红素85μmol/L（5mg/dl）便可光疗；③超低出生体重儿（ELBW）的血清胆红素85μmol/L（5mg/dl），极低出生体重儿（VLBW）的血清胆红素103μmol/L（6mg/dl）（因小早产儿易发生胆红素脑病）。此外，也有学者主张，对所有高危儿进行预防性光疗。3.光源：波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效。4.方法：单面或者双面光疗5.光疗的副作用：可出现发热、腹泻和皮疹，核黄素减少，青铜症等。6.光疗的注意事项：DB＞68μmol/L，不宜光疗；监测体温；液量增加20%；遮盖双眼和会阴部；定期监测血清胆红素；补充核黄素（光疗时每日3次，5mg/次）；光疗不能替代换血疗法换血疗法1）作用：①换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；②换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；③纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。2）指征：大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病。符合下列条件之一者即应换血：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升12μmol/L（0.7mg/dl）者；③总胆红素已达到342μmol/L（20mg/dl）者；④不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病的早期表现者；⑤小早产儿、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征药物治疗1.供给白蛋白：输血浆每次10～20ml/kg或白蛋白1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。2.纠正代谢性酸中毒：应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白联结3.肝酶诱导剂：能增加UDPGT的生成和肝脏摄取未结合胆红素能力。常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，共4～5日；也可加用尼可刹米每日100mg/kg，分2～3次口服，共4～5日。4.静脉用免疫球蛋白：可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞，用法为lg/kg，于6～8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好。5.中药：茵栀黄口服6.益生菌：减少肝肠循环注意事项新生儿黄疸的预防加强围产期保健1.预防早产，窒息2.对高危儿进行胆红素监测3.及早诊断和预防高胆红素血症消除新生儿黄疸的错误认识1.认为新生儿黄疸都是正常现象2.不管新生儿黄疸什么原因，退黄治疗就可以了3.等待黄疸消退，贻误治疗的关键时期4.不认识胆红素脑病的临床表现，以致没有积极处理5.忽视新生儿黄疸的随诊，没有进到告之义务。例1：患儿，女性，出生6天。3天前发现巩膜黄染，颜面、躯干也逐渐出现黄染。无发热，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，尿便颜色较深，食欲尚好。母孕期健康，未服过任何药物。第一胎第一产，无胎膜早破和产程延长，足月会阴侧切阴道分娩，出生体重3.5kg，Apgar评分9分。母乳量少，鲜牛乳喂养为主。未服过任何药物。父母身体健康，家族中无肝炎、结核及黄疸病例。体格检查：T：36℃，P：120次/min，R：42次/min。发育良好，营养中等，哭声响亮，神志清楚。巩膜、颜面明显黄染，躯干及四肢可见黄染，颜色鲜亮，皮肤无水肿，无出血点及瘀斑。顶枕部有一隆起包块，5cm×7cm大小，边界清楚，未跨越颅缝，有弹性。前囟1.5cm×1.5cm，张力不高。双肺呼吸音正常。心率120次/min，节律规则。腹略饱满，脐部清洁干燥，肝脏于肋下2cm，质软，缘锐，脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。觅食反射、拥抱反射、握持反射存在。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数：12×109/L，中性粒细胞：55%，淋巴细胞：45%，血红蛋白质：150g/L，网织红细胞：1%，血型“O”。(2)尿液分析：尿胆原阳性，尿胆红素阴性。(3)血总胆红素205μmol/L；结合胆红素22μmol/L。肝功能检查无异常。(4)B超示：肝、脾、胆囊无异常。例2：患儿，女，15天，因进行性全身黄染，体检：T36.5℃，P150次/分，新生儿成熟面貌，全身皮肤重度黄染，颜面部轻度水肿，前囟平软，口唇无发绀，口腔粘膜光滑平软。呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下1.5cm，质软，脾未扪及。脐轮无红肿，残端无渗血。四肢无水肿。，肌张力、新生儿生理反射均正常。辅助检查:（1）血常规：WBC28.3×109,，N0.78，L0.2，RBC3.98×1012，HB158g/l（2）肝功能：TBIL192.75umol/l，DBIL3.17umol/l，ALT3U/L，AST178U/L（3）血型：新生儿BG（A）RH（+），其母BG（O）RH（+），其父BG（A）RH（+）。（4）新生儿血清学检查：①Coomb‘s试验（+）；②释放试验强阳性，游离抗体阳性。例3患儿，男，10天，七天前出现颜面部黄染，渐渐波及全身及巩膜，喜鼓劲，无抽搐，无发绀，无发热，无咳嗽等。体查:T37.0℃，R36次/分，全身皮肤巩膜中度黄染，前囟平软，口唇红润，双肺呼吸音清，无明显干湿性啰音，心律整齐无杂音，腹平软，肝右肋下2.0cm,原始反射均完善。辅助检查（1）血常规：WBC12.8×109/L,HGB156g/l,N0.6,L0.4(2)肝功能：IBIL268.9umol/l，TBIL289.9umol/l，ATL35U/L,ASL25U/L(3)血型：患儿BG（O）RH（+），其母BG（O）RH（+）例4患儿，女，28天，生后3天出现皮肤巩膜黄染，渐渐加重，无咳嗽。体查：生命体征平稳，全身皮肤巩膜中度黄染，心肺腹未见明显异常。辅助检查：（1）血常规：WBC10.8×109/L,HGB128g/l(2)肝功能：IBIL182.3umol/l，TBIL198.0umol/l，ATL56U/L,ASL36U/L谢谢！