急性ST段非抬高型心肌梗死临床路径表单(2015)

急性非ST段抬高性心肌梗死临床路径一、急性非ST段抬高性心肌梗死临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）（二）诊断依据。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1.缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）；2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治疗方案的选择。根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险分层：根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急行冠状动脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。（2）CABG：对于左主干病变，3支血管病变，或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。6.改善不良生活方式，控制危险因素。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病编码。2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）选择用药。1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。4.镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。5.抗心律失常药物。6.调脂药物：早期应用他汀类药物。7.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。8.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（七）出院标准。1.生命体征平稳，心肌缺血症状得到有效控制，心功能稳定。2.血流动力学稳定。3.心电稳定。4.无其他需要继续住院处理的并发症。（八）变异及原因分析。1.转上级医院行急诊冠状动脉造影检查+PCI术2.病情危重。3.出现严重并发症。急性非ST段抬高性心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天发病时间：年月日时分到达病房时间：年月日时分时间住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天(CCU)主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记“18导联”心电图，评价初始18导联心电图□明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外□迅速危险分层，需要尽早冠脉造影及PCI的患者进行转院告知，拒绝转院者做好沟通签字□监测生命体征及有无呼吸急促、休克、发热等状态□观察患者病情变化（心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化）□上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估□确定下一步诊疗方案□完成病历及上级医师查房记录□继续心电监护□观察患者病情变化□上级医师查房：效果评估和诊疗方案调整□完成病历书写及上级医师查房记录□继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗□继续重症监护□心电监测□上级医师查房□完成病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者可否转出CCU，转出者完成转科记录□低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现，可留院观察24-48小时后出院重点医嘱长期医嘱:□心内科护理常规□病危通知□一级护理□心电监护□流食或半流食□吸氧□卧床□保持大便通畅□药物治疗□低分子肝素抗凝（7天）□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:□血常规、尿常规+微量蛋白，粪常规+隐血□肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血沉、凝血功能、NT-proBNP□动态监测心电图□动态监测心肌损伤标志物□吗啡镇静止痛（必要时）长期医嘱:□心内科护理常规□一级护理□心电监护□半流食或低盐低脂普食□吸氧□卧床或床旁活动□保持大便通畅□调整药物治疗□低分子肝素抗凝□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（必要时）临时医嘱:□心电图（复查）□心肌损伤标志物（复查）□静脉硝酸酯类药物（必要时）长期医嘱:□心内科护理常规□一级护理□心电监护□低盐低脂普食□吸氧□卧床或床旁活动□保持大便通畅□调整药物治疗□低分子肝素抗凝□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□硝酸酯类药物□阿司匹林+氯吡格雷联合□调脂治疗：他汀类药物□钙拮抗剂（必要时）□防治并发症临时医嘱:□心电图（复查）□心肌损伤标志物（复查）□静脉硝酸酯类药物（必要时）主要护理工作□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□配合急救和诊疗□生活与心理护理□指导恢复期康复和锻炼□生活与心理护理□康复和二级预防宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医生签名护士签名时间住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：心功能和治疗效果评估□确定下一步治疗方案□完成上级医师查房记录□完成转科记录□血运重建术（PCI或CABG）术后治疗□预防手术并发症□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□预防并发症□再次血运重建治疗评估；包括PCI、CABG□完成择期PCI□复查相关检查□心功能再评价□治疗效果、预后和出院评估□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□通知出院处□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□床旁活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整长期医嘱:□非ST段抬高性心肌梗死护理常规□二级护理□室内或室外活动□低盐低脂普食□药物治疗同前，根据情况调整临时医嘱：□心电图、超声心动图、胸片□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、凝血功能出院医嘱:□改善生活方式□低盐低脂普食□适当运动□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素□定期复查□出院带药：β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂（根据情况）主要护理工作□心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□疾病恢复期心理与生活护理□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动□二级预防教育□出院准备指导□帮助病人办理出院手续、交费等事项□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名