急性中毒总论2014.

急性中毒总论东南大学附属中大医院急诊科徐昌盛病例1•某男、67岁，平素腰背部疼痛，饮用药酒后自觉不适，倒在自家门前。送至中大医院，意识模糊、幻觉、瞳孔散大心率110bpm病例2•2007年中秋节的前一天，盱眙县中医院接受50余名中毒患者，均为同一工厂的职工，中午在食堂进餐后出现呕吐、口唇麻木、乏力、血钾显著降低，开始怀疑亚硝酸盐中毒，静脉注射美兰，病情继续恶化，其中数人呼吸困难、血氧饱和度下降，需气管插管机械通气病例3•某星期天下午，本人在内科急诊，来了母子两人，诉“进食牛排后恶心呕吐”，我抬头看了看两人的口唇和指甲，将她们带到抢救室，发现抢救室病床上躺着一位老者，无创通气中，氧饱和度只有70%左右，医生护士在做气管插管的准备病例4•某晚，送来一位40多岁的中国男性，中午在清理蓄电池厂化学废料池后出现发热、腰痛、乏力，皮肤明显变黑，3日后从ICU自动出院病例5•某男，17岁，南通人。一月前携带家中2万多元外出游荡，10天前徐州邳县警方通知其父，其子在徐州某医院急救。因“口鼻腔出血、黑便、腹痛”在当地医院诊断为“急性阑尾炎”行阑尾切除术，手术次日腹腔抽出不凝血液，剖腹探查发现切口血不易凝固，清除腹腔积血约2000ml，怀疑存在血液病，转入我院，现在急诊病房接受治疗。印度博帕尔事件（1984-12-03）•美国联合碳化物公司博帕尔化工厂生产西维因、滴灭威等农药-原料（异氰酸甲酯）•1984年12月3日，天还没亮，毒云笼罩博帕尔全城，当时市民们仍在睡梦中。人们从朦胧中被毒气熏醒，头重脚轻，四肢无力，约1万人躺在了博帕尔市的大街上，再也没有起来，另外10万人不同程度地中毒。重庆开县井喷事故（2003-12-23）•21时55分，四川石油管理局川东钻探公司起钻时，突然喷出富含H2S的气体•9.3万余人受灾，6.5万余人被迫转移，累计门诊治疗27011人（次），住院治疗2142人（次），243位遇难毒鼠强中毒事件•2002年9月14日，南京汤山特大投毒案，300多人毒鼠强中毒，42人死亡•2003年10月21日，湖北省利川市特大中毒事件，33人中毒，10人死亡•2005年7月14日，安徽阜阳毒鼠强投毒案，12人中毒，4人死亡•2007年11月7日，湖北公安县毒鼠强事件，8人中毒，6人死亡•2011年3月23日，云南楚雄毒鼠强事件，8人中毒，3人死亡清华铊中毒事件教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理基本概念•中毒：有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生的机体损害•引起中毒的物质：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物•急性中毒：短时间内机体吸收大量毒物，起病急，症状重，病情变化迅速•慢性中毒：长时间吸收小量毒物，起病慢、病程长流行病学•荟萃分析，1994.1～2007.9，24篇，27908例•男:女1:1.3，20～39岁（61.4%）•毒物分类：药物26.5％，乙醇22.8％，CO14.9％,食物10.9％，农药10.7％，杀鼠剂4.2％，亚硝酸盐2.5%医学综述,2008,14（15）:2374-2376流行病学•镇静催眠药占药物中毒50.8％有机磷占农药中毒58.4％•自杀最常见(57.9％)，80.8％为口服中毒•病死率2.1％农药26.7%毒蘑菇12.3％鼠药10.2%CO8.0%毒品7.0%乙醇5.4%医学综述,2008,14（15）:2374-2376病因•生活性中毒–自杀–投毒：毒鼠强–误食：毒蘑菇–意外接触–用药过量•职业性中毒–生产过程中缺少劳动保护–保管和使用过程中违反安全防护制度毒物的吸收、代谢及排出•吸收–消化道：生活性中毒–呼吸道：粉尘、烟雾、蒸汽、气体–皮肤黏膜：职业性中毒、CO中毒•代谢：肝脏（氧化、还原、水解、结合）•排出–肾脏–呼吸道–消化道：（铅、汞、锰等重金属、生物碱）–乳汁中毒机制•局部腐蚀、刺激作用：硫酸、百草枯•缺氧：CO、硫化氢、氰化物•麻醉作用：酒精安眠药•抑制酶的活力–胆碱酯酶有机磷杀虫药–细胞色素氧化酶氰化物–含巯基酶重金属•干扰细胞的生理功能：四氯化碳•受体竞争：阿托品教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理毒物接触史•可疑生活性中毒：患者的精神状态、长期服用的药物、家中药品的缺少量•可疑一氧化碳中毒：室内炉火和通风情况，同室其他人的状况•可疑职业性中毒：工种、工龄、接触毒物种类和事件、环境条件、防护措施及先前是否发生过类似事故临床表现-皮肤黏膜•灼伤：硫酸-黑色硝酸-黄色•发绀–高铁血红蛋白增多：亚硝酸盐、苯胺、硝基苯–氧合血红蛋白减少：呼吸抑制剂、刺激性气体•颜面潮红：阿托品、硝酸甘油•皮肤湿润：有机磷•樱桃红色：一氧化碳、氰化物•黄疸：毒蕈、鱼胆、四氯化碳临床表现-眼球•瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱•瞳孔缩小–有机磷类–镇静催眠类药物–阿片类–氨基甲酸酯类•视神经炎：甲醇中毒临床表现-神经系统•昏迷：CO、催眠药、农药、硫化氢•谵妄：阿托品、酒精中毒、摇头丸•惊厥：毒鼠强、硫丹、异烟肼、拟除虫菊酯、窒息性毒物•瘫痪：可溶性钡盐、河豚毒素、CO•精神失常：阿托品、戒断综合征•肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯临床表现-呼吸系统•呼吸气味：酒精、蒜味•呼吸增快：–代酸：双胍、水杨酸、甲醇–肺水肿：刺激性气体•呼吸减慢：阿片类、催眠药•肺水肿：有机磷、百草枯、刺激性气体临床表现-循环系统•心律失常–抗心律失常药：普罗帕酮、洋地黄、钙离子拮抗剂、β受体阻断剂–拟肾上腺素药：异丙肾上腺素、氯氮平–其它药物：氨茶碱、三环类抗抑郁药–植物：乌头碱、毒蕈、夹竹桃•休克–剧烈吐泻：三氧化二砷（鹤顶红）–严重灼伤：强酸、强碱–抑制血管舒缩：降压药临床表现-消化系统•中毒性胃肠炎：强酸、强碱、砷、铅•中毒性肝损害：对乙酰氨基酚、毒蕈、蛇毒临床表现-泌尿系统•肾缺血：毒物造成的严重休克•肾小管坏死：毒蕈、蛇毒、生鱼胆•肾小管堵塞：砷化氢（溶血）、蛇毒临床表现-血液系统•溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯•白细胞减少和再障：苯、放射病、抗肿瘤药•血液凝固障碍：溴敌隆、华法林、蛇毒实验室检查-尿液•肉眼血尿：溴敌隆、华法林•酱油色尿：砷化氢、蛇毒•尿色深黄：肝毒性药物实验室检查-血液•外观–褐色：高铁血红蛋白–粉红色：溶血•生化–肝功能异常：对乙酰氨基酚、毒蕈、四氯化碳–肾功能异常：生鱼胆、毒蛇–低钾血症：可溶性钡盐•器官损害标志物：转氨酶、肌酐、肌酸激酶、肌钙蛋白、淀粉酶实验室检查-血液•酶：全血胆碱酯酶•凝血功能异常：毒蕈、抗凝血类杀鼠药、蛇毒•动脉血气–低氧血症：刺激性气体、窒息性气体–代谢性酸中毒：甲醇、双胍类药物•异常血红蛋白：碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白心电图•快速性心律失常：抗心律失常药、乌头碱、氨茶碱•缓慢性心律失常：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂X线检查•金属中毒：砷、铊、铁、铅、汞•有毒气体：氯气、光气、汞蒸气毒物检测•留取标本：血、尿、胃液、剩余毒物•检测项目：氨茶碱、地高辛、百草枯、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白等•检测单位：CDC、公安部门、医院教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理诊断•病因诊断：依据毒物接触史、临床表现、毒物鉴定、环境调查，排除类似疾病•重点询问：中毒时间、毒物种类、中毒途径、剂量、临床表现以下情况应考虑中毒的可能•不明原因昏迷：中枢神经抑制药物、CO•不明原因精神改变：阿托品、莨菪类•不明原因惊厥：毒鼠强•不明原因的心律失常：乌头碱•不明原因心脏骤停：洋地黄、窒息性气体、钡盐•不明原因无尿、少尿：鱼胆、蛇毒•不明原因发绀：亚硝酸盐•不明原因多系统损害：铅、铊•不明原因代酸、低血糖：甲醇、降糖药物（双胍）•不明原因的出血、溶血、贫血：砷化氢、蛇毒、华法林、抗凝血杀鼠剂以下情况需政府部门协助•集体中毒（突发公共卫生事件）：卫生局、CDC、环保、公安•谋杀嫌疑：公安关键时候需依靠党和政府鉴别诊断•有机磷农药中毒：急性胃肠炎、支气管哮喘急性发作•毒鼠强中毒：癫痫大发作、乙型脑炎•酒精中毒诱发的脑卒中：酒精中毒昏睡期教学内容概述临床特点诊断与鉴别诊断急诊处理治疗原则支持治疗和预防并发症尽早使用特效解毒药促进已吸收的毒物排出清除尚未吸收的毒物病情评估与复苏停止毒物接触停止毒物接触•吸入性中毒：离开中毒环境•清除皮肤毒物：脱衣、清洗、酸碱中和•清除眼内毒物：2%碳酸氢钠、3%硼酸病情评估•评估生命体征：神志、氧饱和度、血压、心率和心律、体温•患者的基础状态：催眠药•迟发的危重症：百草枯、有毒气体、心血管病药物（缓释、控释）紧急复苏•呼吸支持–清除口腔内呕吐物和气道分泌物–氧疗–气管插管和机械通气(昏迷）–药物：纳洛酮、阿托品、氟马西尼•循环支持：补液、升压药、抗心律失常、电复律、临时起搏、胸外按压•昏迷：高糖、纳洛酮、氟马西尼•惊厥：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、硫妥清除尚未吸收的毒物-催吐•适应症：清醒合作者•禁忌症：–口服强酸、强碱者–已昏迷、惊厥者–患有严重心脏病、食管静脉曲张和溃疡者•方法：咽部刺激、药物催吐–吐根糖浆：15～30ml加水200ml，20min后无呕吐时，重复上述剂量–阿扑吗啡：5mg皮下注射清除尚未吸收的毒物-洗胃•适应症：–口服致命毒物1h内–吸收缓慢的毒物、胃蠕动功能减弱或消失时，服毒4～6h后仍可洗胃–摄入无解毒药的毒物时–摄入毒物不被活性炭吸附者崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京.人民卫生出版社,2005:1155-1162.清除尚未吸收的毒物-洗胃•禁忌症：–昏迷未气管插管者–摄入腐蚀性较强的毒物–严重食管静脉曲张–有消化道出血或穿孔危险者–休克者崔书章.中毒概论.内科学.1版.北京.人民卫生出版社,2005:1155-1162.清除尚未吸收的毒物-洗胃•洗胃方法–灌注洗胃–电动吸引器法–电动洗胃法–切开洗胃–间断反复洗胃灌注洗胃电动吸引器法电动洗胃法切开洗胃•手术方法：暴露胃夹住十二指肠球部，切开胃壁，吸净胃内容物，冲洗至净，关闭胃切开处置入球形导尿管•适应症：–服剧毒毒物胃管置入失败–饱食后服毒胃管堵塞–食管胃底静脉曲张间断反复洗胃•适应症：有机磷杀虫药中毒•方法：留置胃管，4次／d，每次用生理盐水1000ml自胃管注入，然后用吸引器抽吸，间断洗胃持续5d洗胃液或注入物的选择•洗胃液–清水–10%活性炭：百草枯、有机磷杀虫药–2%碳酸氢钠：有机磷•溶剂：石蜡油（汽油、煤油）•粘膜保护剂：牛奶、蛋清、米汤•解毒药：与毒物起中和、氧化、沉淀等作用–中和剂：强酸（氢氧化铝凝胶）强碱（稀醋、果汁）–沉淀剂：硫酸钠+钡盐=硫酸钡生理盐水+硝酸银=氯化银洗胃注意事项•昏迷患者需先气管插管•体位：左侧头低脚高卧位•胃管：粗大、涂石蜡油•深度：约50cm，确保在胃内，不在食管和气管内•抽100ml毒物分析•37℃洗胃液，每次200-300ml，无味清亮•胃管前夹住，拔出洗胃并发症•吸入性肺炎•食管或胃穿孔•低氧血症•食管痉挛•水、电解质紊乱•心律失常洗胃的争议•服毒1h内洗胃，洗出的毒物不足30%•促进毒物进入十二指肠•误入气管和误吸•幼童和三环抗抑郁药中毒的病人洗胃并不能改善预后，甚至促进毒物吸收和增加病死率清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附•适应症：胃肠道不易吸收或已吸收需经胆肠循环排出的毒物中毒•不能吸附：酒精、甲醇、硼酸、氰化物、锂、铁、铅、马拉硫磷、烃类和腐蚀性物质清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附•发明者：RaphaelvonOstrejko，1900年•原理：asurfaceareaof950–2000m2/g,highestaffinityforcompounds(100–1000Da)•用途：水处理、空气净化、汽车尾气净化、过滤嘴等清除尚未吸收的毒物-活性炭吸附•方法：洗胃后，活性炭混悬液50-100g，严重中毒者在4-8h内经胃管分次注入150-200g•肠透析：20-30g/次，每3-4h，能促进已吸收的某些毒物排出（茶碱、苯妥英钠、卡马西平、水杨酸类、苯巴比妥）•不良反应：呕吐、误吸、便秘或小肠梗阻。清除尚未吸收的毒物-导泻•作用：减少肠道毒物停留和吸收，能消除活性炭便秘•导泻药：甘露醇、硫酸钠、硫酸镁，10%硫