急性中毒的救治.

急性中毒的诊治原则邓跃林中南大学湘雅医院急诊科目录概述1中毒的临床表现2中毒的诊断3中毒的救治4一、概述中毒（poisoning）的概念：某些物质进入人体，在效应部位达到一定量而引起损害的全身性病理生理反应。引起中毒的某些物质称为毒物。概述中毒的分类毒物来源和用途：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物接触毒物的毒性、剂量和时间：急性中毒、慢性中毒接触毒物的原因：职业性中毒、生活性中毒中毒的机制局部刺激：强酸、强碱腐蚀缺氧：一氧化碳、硫化氢、氰化物等麻醉作用：有机溶剂、吸入性麻醉剂酶抑制：有机磷、氰化物、重金属干扰细胞功能：四氯化碳、酚类受体竞争：如阿托品阻断毒蕈碱受体概述概述影响毒物作用的因素毒物的性质毒物个体易感性毒物进入的途径、速度和进入量二、临床表现皮肤粘膜改变眼部表现呼吸系统表现循环系统表现呼气、呕吐物特殊气味神经系统表现消化系统表现泌尿系统表现血液系统表现皮肤粘膜改变：临床表现麻醉药、有机溶剂亚硝酸盐氧合血红蛋白不足发绀四氯化碳、毒蕈、鱼胆肝脏损害黄疸蚕豆、硝基苯溶血性黄疸临床表现眼部表现：1、瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类中毒2、瞳孔缩小：阿片类、有机磷农药、拟胆碱药等3、视神经炎：甲醇中毒临床表现呼吸系统表现：1.呼吸增快：二氧化碳、水杨酸类、中枢兴奋剂中毒、刺激性气体、有机磷农药或百草枯等引起肺水肿时2.呼吸减慢阿片类、催眠药、一氧化碳中毒，严重呼吸抑制可导致呼吸麻痹临床表现循环系统表现：心动过速：阿托品类、拟肾上腺素类心律失常心动过缓：夹竹桃、乌头、蟾蜍、洋地黄、B受体阻滞剂等心跳停止洋地黄、奎尼丁、窒息性毒物、可溶性钡盐血压变化血压升高：苯丙胺类、烟碱、拟交感药物血压下降：亚硝酸盐、氯丙嗪、降压药临床表现神经系统症状：昏迷谵妄惊厥肌肉震颤肌麻痹精神异常麻醉药、镇静催眠药、窒息性气体、有机磷杀虫药、杀鼠药抗胆碱药、抗组胺药、乙醇中毒窒息性毒物、毒鼠强、有机氟农药、有机氯杀虫药有机磷杀虫药、抗胆碱酯酶剂中毒河豚鱼、箭毒、肉毒中毒及神经毒类蛇咬伤一氧化碳、有机溶剂、阿托品类、毒蕈、乙醇等中毒临床表现消化系统表现：胃肠蠕动减少：抗胆碱药物中毒胃肠平滑肌兴奋、痉挛：有机磷农药中毒临床表现泌尿系统表现：尿液改变：蓝绿色：亚甲蓝棕黑色：苯胺、苯酚、萘、亚硝酸盐中毒樱桃红-棕红色：安替比林、汞盐及引起血尿或溶血的毒物肾功能异常：少尿、无尿，急性肾衰竭，见于鱼胆中毒、毒蕈中毒、毒蛇咬伤等临床表现血液系统表现：溶血性贫血：砷化氢、苯胺、硝基苯等白细胞减少或再障：氯霉素、抗癌药、苯等出血：阿司匹林、氯霉素、抗癌药等血液凝固障碍：肝素、水杨酸类、敌鼠钠类、血液毒性蛇毒呼气、呕吐物特殊气味：酒味：酒精中毒苦杏仁味：氰化物中毒蒜臭味：有机磷、砷、铊中毒鞋油味：硝基苯中毒臭鸡蛋味：硫化氢等常见急性中毒综合征阿片类药物中毒综合征胆碱能综合征镇静催眠药中毒综合征三环抗抑郁药中毒综合征拟交感综合征急性中毒综合征抗胆碱能综合征胆碱能综合征M样症状：流泪、流涎、多汗、痰多、腹泻、呕吐、大小便失禁、瞳孔缩小、心动过缓有机磷杀虫剂氨基甲酸酯类毛果芸香碱（毒扁豆碱、滕喜龙）N样症状：肌肉震颤、肌无力、瘫痪中枢神经系统症状：谵妄、惊厥、意识状态改变等常见急性中毒综合征皮肤干燥、潮红、瞳孔扩大、高热、谵妄、血压升高、心率快、肠鸣音减弱、尿潴留抗胆碱能综合征阿托品抗组胺药东莨菪碱曼陀罗拟交感综合征全身高度兴奋、高热、焦虑、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、血压升高、心率增快可卡因苯丙胺甲基苯丙胺及衍生物咖啡因茶碱常见急性中毒综合征吗啡、可待因海洛因、哌替啶、芬太尼阿片类药中毒综合征昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、低体温、低血压、心率减慢、反射减弱镇静催眠药中毒综合征反应迟钝、意识障碍、瞳孔缩小、低体温和低血压、呼吸心率减慢、腱反射减低、严重者肺水肿镇静药巴比妥类苯二氮卓类常见急性中毒综合征三环类抑郁药中毒综合征先兴奋后昏迷、呼吸抑制、低血压、心律不齐、惊厥、肌震颤三环类抗抑郁药水杨酸中毒综合征意识改变、呼吸深快、心率增快、发热、呕吐、耳鸣阿司匹林、冬青油常见急性中毒综合征•症状体征及出现时间是否符合某种毒物中毒表现的规律•根据主要症状重点扼要体查•对有相似中毒综合征要认真鉴别分析三、诊断临床表现实验室检查毒物接触史•毒物种类、剂量、途径、起始时间、持续时间、环境•了解病前生活状况及精神状态等•搜集现场物品•了解周围或共同生活人群的相似症状•常规实验室检查•毒物直接和间接的检验四、救治急性中毒的救治原则急性中毒的救治流程急性中毒的治疗救治原则•紧急抢救生命、维持生命征平稳•尽快清除未被吸收的毒物•防止毒物吸收•促使已吸收的毒物排出•应用特效解毒剂•对症支持治疗、预防并发症救治原则救治流程处理流程处理步骤首先处理危及生命的情况中毒患者出现昏迷、抽搐和反应迟钝的现象进一步的治疗措施步骤11.开放气道2.立即建立静脉通道3.维持循环稳定，持续心电监护4.心电图5.治疗昏迷：5%G.S+纳洛酮6.治疗抽搐：安定7.抽血：血气分析、血糖、电解质、肾功能8.排除其他引起昏迷或抽搐的疾病(糖尿病酮症等)步骤21.询问病史2.尽可能去除未吸收的毒物3.完善体格检查4.特殊的实验室检查、辅助检查和毒物检测5.清楚已吸收的毒物6.特殊解毒剂的应用紧急抢救生命、维持生命征平稳治疗脱离毒源，清除尚未吸收或已被吸收的毒物•脱离中毒现场•皮肤清洗：脱下污染的衣物，迅速用大量清水冲洗•眼的冲洗：清水彻底冲洗，至少10min•清除胃肠道毒物：催吐、洗胃、活性炭吸附、导泻、灌肠•清醒能合作•意识障碍、休克、严重心肺疾病、腐蚀性毒物中毒者不宜•方法：刺激咽后壁或舌根药物催吐•原则：早、彻底•适应症：服毒6h以内，催吐不彻底或不能催吐者；毒物吸收缓慢，服毒量大或毒性强者，6h之后仍可洗胃；•禁忌症：消化道出血或穿孔；严重食管静脉曲张；吞入强腐蚀毒物。•洗胃液：多数可用清水。•可用于所有经口中毒者以吸收残余毒物；•不能吸附有色金属、无机盐、醇类和腐蚀性物质；•中毒后1-2h使用最佳•肾衰者不能用镁导泻剂；•方法：硫酸镁、甘露醇洗胃后口服•口服中毒超过6h、抑制肠蠕动的毒物中毒及导泻无效者•腐蚀性毒物中毒禁用•温肥皂水多次灌肠促进已吸收毒物排出利尿和改变尿液酸碱度血液净化疗法换血疗法氧疗利尿和改变尿液酸碱度：利尿：快速大量葡萄糖液、静推速尿碱化尿液：碳酸氢钠（弱酸性化合物中毒时）酸化尿液：维生素C（弱碱性药物中毒时）促进已吸收毒物排出——利尿——血液净化血液净化治疗急性中毒，需要考虑三个问题：(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；(2)临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和／或减轻病重程度；(3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。促进已吸收毒物排出——血液透析利用半通透性膜的选择性通透原理，清除血液中某些物质的方法。作用范围：分子量小于600U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被清除掉。绝对有效：为甲醇，乙醇，乙二醇和锂盐等。其它有效：巴比妥类、抗抑郁类、抗组胺类、解热镇痛类、抗生素类如氨基苷、头孢类等、内生性毒素如肌酐等、醇类、重金属离子类、水等也有效。促进已吸收毒物排出——血液滤过血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于40000U物质过滤掉。血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有涉及毒理学或临床改善的依据。促进已吸收毒物排出——血液灌流血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭（或树脂）的罐或棒而把毒物吸附清除掉。条件：活性炭（或树脂）与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。疗较好的中毒：氨茶碱、苯巴比妥、氨甲酸盐等。促进已吸收毒物排出——血浆（液）置换血浆（液）置换：血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。条件：只有毒物的存在完全限制于血液中的急性中毒才是血液置换和血浆置换疗法的指征。而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物。促进已吸收毒物排出——决定因素尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。其因素有：（1）毒物在血浆中的浓度；（2）毒物在血液中的状态；（3）去除毒物的能力。促进已吸收毒物排出——血毒浓度血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：(1)毒物的自发清除；(2)血液净化对其的清除；(3)毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。促进已吸收毒物排出——注意不是所有的毒物都可以通过血液净化从血液中清除，也不是所有的中毒患者都适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决定。促进已吸收毒物排出——换血方法：由一侧静脉放血400ml，再由另一侧输入等量或略高于放血量的新鲜血液或盐水，可有效地排出血液中毒物，可间歇反复多次进行。若输入血量达人体全血量，则有63%的血液被换掉，如果是半全量，则换掉的血为39%左右。促进已吸收毒物排出——氧疗提高血氧分压：应用光亮子血疗仪、高压氧等可提高血氧分压，适用于CO中毒的病例。促进已吸收毒物排出救治应用特效解毒药有机磷杀虫药解磷定、阿托品抗胆碱药毒扁豆碱、毛果芸香碱阿片类纳洛酮亚硝酸盐、苯胺亚甲蓝钙通道阻滞剂氯化钙华法林维生素K1异烟肼维生素B6苯二氮卓类氟马西尼甲醇、乙二醇乙醇、叶酸氰化物亚硝酸钠、硫代硫酸钠铅、锰依地酸钙钠对症支持治疗、预防并发症思考题1简述常见急性中毒综合征的症状和致毒物2急性中毒的治疗原则3简述急性中毒的血液净化治疗指征4简述如何清除尚未吸收的体内毒物5简述百草枯中毒救治的主要措施2014.02.26