急性冠脉综合征--20144

急性冠状动脉综合征内一科：宇芬定义急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）–是指一组心血管急危重症–主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断–心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常定义临床上，ACS包括：–不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）–非ST段抬高型AMI–ST段抬高型AMI–心脏性猝死机制ACS发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否–尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发ACS机制ST段抬高与非ST段抬高型ACS发病机制有所差异–在ST段抬高型ACS，形成以纤维蛋白为主的红色血栓，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓–在非ST段抬高型ACS，形成以血小板为主的白色血栓或血管痉挛所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓危险度分级对于非ST段抬高型ACS，危险度分级如下：–高危者：48小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＞20分钟，发作时ST段改变＞0.1mV，肌钙蛋白T或I升高–中危组：1个月内出现的静息性心绞痛，但48小时内无发作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟，发作时ST段下移＞0.1mV，肌钙蛋白T或I正常或轻度升高–低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间＜20分钟，发作时ST段下移≤0.1mV，肌钙蛋白T或I正常–当某1档组内各指标不一致时，应按危险度高的1组归类–如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调1级危险度分级此外，以下指标预测非ST段抬高型AMI或UAP继发心血管事件危险的价值亦高：–年龄＞65岁–至少并存3种或以上冠心病公认的危险因素–既往冠心病史–ST段明显下移–近24小时内至少有2次心绞痛发作–近1周内有服用阿司匹林史–血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白T或I升高–血浆纤维蛋白原升高–血中超敏C-反应蛋白（hs-CRP）升高危险度分级对于ST段抬高型AMI，危险度分级如下：–如持续胸痛，或既往有AMI、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白T或I）显著升高，广泛ST段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组–否则，属中、低危组Killip分级（泵衰竭）I级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率0～5%II级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的50%）及室性奔马律等，左室充盈压升高但＜20mmHg，心排血量轻、中度降低，病死率10～20%III级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（≥20mmHg），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率35～40%IV级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率85～95%治疗对策ACS患者的早期治疗，治疗总则包括：–减少梗死心肌的坏死面积–预防主要心脏性并发症的发生–防止心室颤动（VF）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤治疗对策对于UAP或非ST段抬高型AMI，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要对于ST段抬高型AMI，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏常规措施绝对卧床休息吸氧心电、血压及血氧等监测建立静脉通路饮食和通便–禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食–使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰若收缩压＞90～100mmHg，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油立即行12导联心电图若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏镇痛吗啡：3～5mg静注，每5分钟可重复，总量不宜超过15mg哌替啶：50～100mg肌注或静注，每4小时可重复–副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制–若出现呼吸抑制，可每隔3分钟静注纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之再灌注治疗溶栓治疗–静脉内溶栓–冠状动脉内溶栓•可选用以下药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等再灌注治疗介入治疗–经皮腔内冠脉成形术（PTCA）–同时可施行冠脉支架术（STENT）急诊冠脉旁路移植术（CABG）硝酸酯类硝酸甘油–AMI患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油24～48小时，然后改用口服硝酸酯类制剂–静脉泵注射：10μg/min开始，每5分钟增加5μg/min，增至症状控制、血压正常者收缩压降低10mmHg或高血压患者收缩压降低30mmHg，最大剂量可达200μg/min–持续静脉使用硝酸甘油开始24小时一般不会产生耐药性，24小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量–副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等–禁忌证：AMI合并低血压（收缩压≤90mmgHg）或心动过速（HR＞100次/分）–下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用硝酸异山梨酯注射液，ISDN–异舒吉单硝酸异山梨酯注射液，ISMN–鲁南欣康抗血小板聚集阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300mg，以后每日50～100mg氯吡格雷（波立维）：–选择性抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化–初始剂量300mg，维持剂量每次75mg，口服，每日1次血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂–如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小板作用出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用抗凝治疗普通肝素：–先以80U/kg的负荷量静注，继以15～18U/（kg·h）的剂量维持；或皮下注射5000～10000U，每12小时1次–每6小时监测APTT和调整用量，使APTT在正常对照1.5～2.3倍范围内低分子量肝素钠：–无需实验室监侧–每次120IU/kg，每12小时1次，腹壁皮下注射，最大剂量为10000IU/12h–至少用药6日，必要时还可延长常见副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症他汀类调节血脂药物此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉积，抑制炎症，稳定斑块–氟伐他汀（来适可）：每日20～40mg，每晚顿服–辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10mg，每晚顿服，最大剂量每日40mg–阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80mg，每晚顿服β-受体阻滞剂该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效在无禁忌证的情况下，应及早常规应用禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分级在III级以上；II、III度房室传导阻滞或PR间期＞0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。病情危急时，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，可静脉使用：–艾司洛尔：0.05～0.2mg/（kg·min），静脉泵或静滴维持–美托洛尔：每次5mg，缓慢静注，隔5分钟可再给1～2次，继以口服维持口服剂量：–阿替洛尔：每次6.25～50mg，口服，每日2次–美托洛尔（倍他乐克）：每次12.5～50mg，口服，每日2～3次用药需严密观察，使用剂量必须个体化心肌营养治疗葡萄糖-胰岛素-钾溶液（GIK）ATP和辅酶A维生素C1，6-二磷酸果糖控制危险因素戒烟控制体重至理想体重坚持每天锻炼进食低脂饮食控制血压，使之低于130／85mmHg糖尿病病人严格控制甘油三酯水平控制胆固醇水平，使LDL＜100mg／dl，HDL＞40mg／dl并发症1.心律失常：见于75%～95%的AMI患者，多发生在起病1～2天，而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。2.低血压和休克：休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的AMI患者，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致。3.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在AMI起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。5.心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。6.栓塞：发生率1%～6%，见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。7.心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5%～20%。瘤内可发生附壁血栓而导致栓塞。8.心肌梗死后综合征：发生率约10%。于AMI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状疾病护理ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便，以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。戒烟：所有ACS患者均需戒烟。运动：ACS患者出院前应作运动耐量评估，并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者，建议每日进行30-60分钟中等强度的有氧运动（例如快步行走等)，每周至少坚持5天。此外，还可建议每周进行1-2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。控制体重：应监测体重，建议通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。谢谢