急性冠脉综合征医学考试

第1页1急性冠脉综合征（急性心肌梗死）主要的指南建议院前处理·在城区及郊区的基层医疗机构中应完成12导联心电图检查(I级)。·在有内科医生在场及患者转运时间大于60分钟的情况下，开展院前溶栓治疗(IIa级)。·如果条件允许对出现生命危险、严重左室功能不全伴休克体征、肺充血、心率100次/分以及SBP100mmHg的患者，送至能行心导管术的机构施行急诊血运重建术(CABG或PCI)。对年龄75岁的患者作为I级推荐。再灌注治疗·许多的临床试验证实ST高的患者行早期溶栓为标准治疗[75岁（I级），75岁（IIa级)]。·对于75岁的急性冠脉综合征（ACS）和有休克体征的患者首选经皮冠脉介入治疗（I级），包括血管成形和支架置入术。·对于有溶栓禁忌症的患者，如果再灌注治疗对其有益，应及时送到有条件行介入治疗的机构(IIa级)。·对于应用tPA/rPA溶栓治疗的患者可与肝素联合治疗(IIa级)。·在给予溶栓药物后，改用肝素继续治疗可以减少脑出血及血管再闭塞的发生。肝素剂量首次给予60U/kg，后予维持量12U/kg/h。(对于第2页2体重大于70kg者，最大量首次可予4000U，维持量1000U/h)，将活化的部分凝血活酶时间（APTT）控制在50-70秒，持续48小时。不稳定心绞痛/非Q波心梗的新疗法·糖蛋白(GP)IIb/IIIa抑制物用于治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗(IIa级)。·在应用传统的普通肝素/阿斯匹林的基础上应用GPIIb/IIIa抑制物可使疗效增强。·低分子肝素可以代替肝素治疗不稳定心绞痛/非Q波心梗。·肌钙蛋白蛋白阳性的患者有发生严重心脏事件的危险，应予积极治疗。概述在最近的10年中，急性心肌梗死（AMI）的治疗发生了重大突破。AMI及不稳定心绞痛，目前被认为同属一大类疾病即急性冠脉综合症（ACS），这类疾病多有动脉粥样瘢块的破裂和侵蚀。ACS包括：不稳定心绞痛、Q波心梗和非Q波心梗。心电图可见ST段抬高、压低（非Q波心梗及不稳定心绞痛）或非特异性的ST-T改变。大多数有ST段抬高的患者将发生Q波心梗。只有少数在休息时发生缺血性胸痛的患者，他们没有ST段抬高而发展为Q波心梗，并且最终还是被诊断为非Q波心梗或不稳定心绞痛。有相当大的一部分最初诊断为心绞痛的患者，并没有缺血性冠状动脉疾病。这几种类型的ACS都可能发生心源性猝死。在成年人中，ACS几乎是所有发生的心源性猝死的原因。治疗ACS患者的基本目标是：第3页3·减少进行性心肌梗死病人的心肌坏死·预防严重心脏事件（死亡、非致死性心梗、需行急诊血管重建）·室颤发生时快速除颤。目前，在全世界范围大约有大于750,000名ACS患者参加了世界范围内的随机临床试验。为医疗卫生人员积累了充足循证的数据。几个协作团体，包括：ACC(AmericanCollegeofcardiology)/AHA(AmericanHeartAssociation)、AMI和不稳定心绞痛治疗指南委员会（GuidelinesCommitteesfortheManagementofAcuteMyocardialInfarctionandUnstableAngina）和欧洲心脏病协会（EuropeanSocietyofCardiology）、欧洲复苏协会（EuropeanResuscitationcouncil）等都意识到这一研究成果对临床的影响，并且都出版了ACS治疗的指南。目前这一指南是在上述各个为在ACS症状出现后数小时内处理病人的一线医生而写的指南的基础上精炼而成的。这些指南主要是为院外、急诊室和重症监护的一些问题而写的。依各地的院外和院内设备，医疗卫生人员的专业、经验和能力而使各地区间施行的结果差异很大。因此，这些指南只是提供了一个大的治疗方向。病理要理解ACS的处理原则，首先要了解血栓形成的过程和冠脉斑块的病理。所有有临床表现的动脉粥样硬化的患者，都有不同程度的冠状动脉的闭塞。典型的ACS的发生，是由于脂质斑块的破裂。这种斑块在破裂前多无血流动力学意义。内皮下炎症的存在增加了斑块的不第4页4稳定性，血流速度、管壁情况以及血管的解剖结构也对斑块破裂有影响。在发现炎症因子增高的患者中，近25%的患者存在斑块表层的侵蚀。血管闭塞的程度、持续时间以及有无侧支循环的建立，决定了梗死发生的类型。斑块破裂或表面被侵蚀后，单层血小板覆在破坏的斑块上(血小板粘附)，而后越来越多的血小板聚集并被激活，纤维蛋白和血小板交织形成血栓，纤维蛋白原进一步激活凝血系统，这种血栓可部分的阻塞血管而引起缺血症状，症状持续时间可延长并可在休息时发生。这时应用抗血小板药，阿斯匹林、GPIIb/IIIa受体阻滞制是有效的。溶栓治疗没有明显效果，相反可能引起凝血酶的释放而进一步激活血小板导致闭塞加重。这种反复发生的血栓形成，会引起血管供血区远端心肌的坏死，引起非Q波心梗。随着血栓体积的增大，会有微血栓脱落而栓塞冠脉微血管，引起肌钙蛋白蛋白(新型的高敏感性的心肌标记物)的轻度增高。目前认为，微血管的功能障碍是需PCI治疗的ACS患者心肌功能障碍的决定因素之一。有这种病理改变的患者易发生心梗，这一过程称为微小心肌损害。其它引起心肌缺血及小坏死的机制有血流动力学的改变及血栓部位的血管痉挛。如果血栓阻塞时间较长，则可能发生Q波心梗。这时血栓富含纤维蛋白及凝血酶。早期行PCI或溶栓治疗可以限制血栓进一步的发展。第5页5院外处理早期除颤因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前(图1)，许多这样的患者都有室性心动过速或室颤的发生。最常见的发生室颤的时间是发病4小时内，这种发生在心梗急性期(发病后数小时之内)的室颤称为原发性室颤，约有4-18%的心梗患者会发生原发性室颤。心梗患者院内室颤发生率约为5%。在现代再灌注的时代心梗患者室颤的发生率更进一步降低。GISSI(GruppoItalianoperloStudiodellaStreptochinasinell’IfrtoMiocardicoStudy)研究发现早期室颤发生率为3.6%而晚期室颤发生率为0.6%，溶栓治疗可以减少发病3小时内原发性室颤的发生，室颤的发生并不提示血管的再灌注。早期室颤的存在增加了患者院内死亡率以及并发症的发生率，但并不增加长期的死亡率。所有的急救系统(EMSemergncymedicalservices)都应有训练有素的工作人员对心脏急症的呼救作出反应。因为院外室颤的发生率很高，所以每一辆派出进行心脏病患者的急救的车辆都应配有除颤器，工作人员也必须能熟练掌握其操作。AHA、欧洲复苏协会、国际复苏协会(InternationalLiaisonCouncilonResuscitation)提出所有急救人员，不论院内院外，都应能熟练掌握除颤器的操作。自动体外除颤器（AEDs）是安全有效易掌握的工具，广泛应用AEDs是否提高患者的生存率，目前尚在评价之中。AHA的公众健康部门发起了一场公众参与除颤的活动，即在社区内普及AEDs，使得经过训练第6页6的非急救人员可以用它来除颤(见第四部分)。一个理想的EMS系统应有足够多的训练有素的工作人员，可以在5分钟之内到达任何通过该系统呼救的患者身边。首先我们需要一个急救电话系统，在某一区域(地区或国家)有一个特定的号码，并有经过训练的人员来回应这些呼救电话(见第3部分)。因为急性心梗患者在发病最初的一小时内发生心源性猝死的危险性很大，所以院外EMS系统应配有除颤设备。每一辆急救车上都应有除颤设备及接受过培训的操作者，当患者发生室颤时可以快速除颤。ACS患者，包括心梗及其它冠脉缺血综合症的患者，送达急诊室或CCU后，因致死性心律失常而死亡的人数明显下降。这主要得益于早期再灌注、β受体阻滞剂的应用及其它再灌注时代的辅助药物的应用。这一段时间患者的死亡原因主要是室颤/室速、左室功能衰竭、充血性心衰、心源性休克、梗塞范围内血管再阻塞以及心脏破裂或结构改变而致并发症。所以这一阶段要求监护室的医护人员注意限制梗塞的范围，治疗心律失常和保护左室功能。病人的教育及治疗的延误ACS患者症状出现后治疗的延误可能发生在以下3个时期。从症状的出现到患者对症状的识别，院外的传运和院内的评估。院内评估的延误可能发生在：1)从患者到达到收集资料（包括行ECG检查），2)从行ECG检查到决定溶栓，3)从决定溶栓到溶栓药的输入。院内治疗的这4个要点通常被称为4个D(Door、Date、decision和Drug)。由于心肌的抢救是时间依赖性很强的，需在发病的最初的数小时第7页7内进行，这就要求患者的转运，评估及治疗都要尽可能快的进行。EMS工作人员及院内医务人员都要尽可能的为再灌注治疗节省时间，否则会降低溶栓治疗的效果，增加死亡率。患者由于不能正确识别其症状而造成的延误，是时间最长的一种延误。大多数ACS患者有前驱症状，但多被忽略或被错误的对待，尤其是患有糖尿病，高血压的患者。老年人及妇女最易发生延误，可能由于他（她）们的症状多不典型。REACT(theUSrapidEarlyActionforCoronaryTreatment)研究发现非西班牙黑人、老年人和残疾人、家庭妇女以及国家救济人员的平均的院外时间大于2个小时。如果症状较重患者能正确意识到病情，呼叫EMS系统可以缩短院外延误。其它影响患者到院时间的因素有发病的时间、发病地点(在工作时还是在家里)是否有家庭成员在场等等。REACT研究还发现，在社区人群中，普通人能认识EMS的价值和识别他人心脏病发作的警戒体征，而当他自己发病时却往往不能正确对待。院外转运病人的时间会造成5%的治疗时间的延误，但院内对患者进行评估则要延误25%—33%的治疗时间。EMS系统、医院及社区都要加强对心肌缺血患者的教育，对有缺血性胸痛的患者要迅速转运、快速除颤和尽早开始药物治疗。对患者进行教育有利于帮助其对心脏病症状正确的认识。已知自己患有冠心病的患者比不知情的患者更易忽视自己的症状。这时其医生及家属应帮助他重视自身的症状，大众教育活动旨在加深大众对于冠心病症状的认识，并普及心脏病知识，但这种活动的效果并不明显。第8页8大众教育应着重于对心脏病早期症状的认识及其被忽略的原因。医生也应加强对患者的教育，要教会其使用EMS系统，及对冠心病早期症状的正确处理，要教会其正确使用硝酸甘油，并告之其最近的拥有24小时CCU的医院。院外溶栓临床研究已得出结论，对于缺血性胸痛患者尽早施行溶栓治疗是有效的。因为对于心肌的抢救应在心梗早期进行，目前有许多临床试验对院外溶栓效果进行评价，几个研究证实院外溶栓治疗有效可行，但是早期少量试验在这一方案的效率和功效上得出相反的结论。GREAT(theGrampianRegionEarlyAnistreplaseTrial)的医生在患者家中进行溶栓治疗的比在院内进行的患者，治疗时间可提前130分钟，死亡率降低50%。5年追踪的结果显示，院外溶栓组死亡率为25%，而院内组为36%(P0.025)。延误30分钟可缩短患者的平均生命将近1年，延误1个小时患者死亡的危险性增加20%。相当于在5年内每1000名患者中死亡人数增加43名。EMIP(theEuropeanMyocardialInfarctionProjectgroup)小组发现院外溶栓治疗较之院内溶栓治疗可提前治疗时间达55分钟。在院外溶栓组由于心脏原因导致的死亡数比院内治疗组明显下降。(8.3%/9.8%；危险性降低16%；95%CI，0%到29%；P=0.049)。30天后的总死亡率院外溶栓组仅稍有下降(9.7%/11.1%在院内组；危险性降低13%；95%CI，-1%到26%P=0.08)。第9页9MITI(theMyocardialInfarctionTriageandIntervention)研究发现院内外溶栓治疗，患者死亡率没有显著差别。而回顾性的分析发现无论院内还是院外，在发病70分钟内溶栓治疗的患者的预后明显好于70分钟后行溶栓治疗组。这一试验的意义在于使得医院的工作人员更加注意缩短院内溶栓治疗前所需时间。对EMIP小组收