急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),April2016,Vol.9No.2·73··标准与指南·急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS）。ACS的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）病死率为66.62/10万，城市地区为51.45/10万[1]。目前，绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]、2015年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会联合发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。1ACS的诊治规范流程ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图1）。DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2016.02.001通信作者：于学忠，Email：[e-mail]；张新超，Email：[e-mail]；朱华栋，Email：[e-mail]若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物[脑利钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）或N端脑利钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP）]、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。2ACS的诊断心肌肌钙蛋白I/T（cardiactroponinI/T，cTnI/T）是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTnI/T称为高敏肌钙蛋白（high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn）。推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2h再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检查[7-9]。在AMI早期cTn（hs-cTn）升高阶段，肌酸激酶同工酶（creatineｋinaseMB，CK-MB）对于判断再梗死有益。STEMI患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mV（＜40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mV[10]]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表1、表2。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。３风险评估（1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。高龄、女性、KillipⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg（1mmHg＝0.133ｋPa）、心中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),April2016,Vol.9No.2·74·图1急性冠脉综合征诊治流程表1ACS诊断方法推荐推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检ⅠA发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图·建议患者就诊（或FMC）后10min内行ⅠC标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护生物标记物·建议行hs-cTn或cTn检测作为诊断AMIⅠA的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行POCT方法，在20min内获得结果·如不能检测cTn，CK-MB质量检测可作为替代·建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临ⅠB床诊断，后视病情减少检测频率·同时查验CK-MB、BNP或NT-proBNP等有助于临床诊断和评价病情影像学检查·建议行超声心动图评估心脏结构、运动与ⅠA功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义·如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、ⅠCcTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查[4-5]·如果cTn（hs-cTn）和/或心电图结果正ⅡaA常，但仍怀疑ACS，建议行MDCT冠脉造影检查[6]注：ACS：急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome）；FMC：首次医疗接触（firstmedicalcontact）；cTn：肌钙蛋白（cardiactroponin）；hs-cTn：高敏肌钙蛋白（high-sensitivitycardiactroponin）；AMI：急性心肌梗塞（acutemyocardialinfarction）；POCT：床旁快速检测（point-of-caretesting）；CK-MB：肌酸激酶同工酶（creatineｋinaseMB）；BNP：脑利钠肽（brainnatriureticpeptide）；NT-proBNP：N端脑利钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide）；MD-CT：多排螺旋计算机断层扫描（multi-deterctorrowhelicalcomputedtomography）表2ACS的诊断标准ACS分类诊断标准STEMIcTn＞99thULN或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常NSTEMIcTn＞99thULN或CK-MB＞99thULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常UAcTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）注：ACS：急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome）；cTn：肌钙蛋白（cardiactroponin）；ULN：正常参考值上限（upperlimitofnormal）；CK-MB：肌酸激酶同工酶（creatineｋinaseMB）；STEMI：ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction）；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction）；UA：不稳定性心绞痛（unstableangina）率＞100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI危险分层提供重要信息。（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，B）。①缺血风险：全球急性冠状动脉事件注册（globalregistryofacutecoronaryevents，GRACE）评分（表3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估[11]。中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期ChinJCritCareMed(ElectronicEdition),April2016,Vol.9No.2·75·表３NSTE-ACS患者的全球急性冠状动脉事件注册评估年龄得分心率得分收缩压得分肌酐得分Killip得分危险因素得分（岁）（次/min）（mmHg）（mg/dl）分级＜300＜500＜80580～0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930～39850～69380～99530.4～0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840～492570～899100～119430.8～1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450～594190～10915120～139341.2～1.5910Ⅳ5960～6958110～14924140～159241.6～1.991370～7975150～19938160～199102.0～3.992180～8991≥20046≥2000≥428注：1mmHg＝0.133ｋPa；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromes）②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，Crusade评分（表4）的应用价值较高[12]。表４Crusade出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（％）性别＜31.09男性031.0～33.97女性834.0～36.93糖尿病37.0～39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016～303571～80131～602881～90361～901791～100691～1207101～1108＞1200111～12010收缩压（mmHg）≥12111≤9010心力衰竭体征91～108否0101～1205是7121～1801外周血管疾病或卒中181～2003否0≥2015是6注：1mmHg＝0.133ｋPa表５急性冠脉综合征患者抗血小板治疗建议推荐意见建议证据分类级别建议所有无阿司匹林禁忌证的患者均立即服用阿ⅠA司匹林负荷量300mg，继以100mg/d长期维持建议在阿司匹林基础上，联合应用一种P2Y12受体ⅠA抑制剂至少12个月，除非有极高出血风险等禁忌证P2Y12受体抑制剂建议首选替格瑞洛（180mg负荷ⅠB量，以后90mg/次，2次/d），因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代谢酶的影响[13-15]；不能使用替格瑞洛者，建议应用氯吡格雷（300～600mg负荷量，以后75mg/次，1次/d）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在双联抗血小ⅠB板治疗的基础上加用质子泵抑制剂[16]在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐ⅡbB造影前常规应用GPⅡ