急性化脓性胆管炎1

ICU速查手册第四节急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎是外科急腹症病死率较高的一种疾病，多继发于胆道结石、胆道狭窄、胆道内置支撑管、胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后、胆道蛔虫等。致病菌主要是大肠杆菌、克雷伯杆菌属、粪链球菌及厌氧菌等。患者突发右上腹疼痛，伴发热、寒战、黄疸及意识障碍。临床特点(一）主要表现突发右上腹痛，起病急，腹痛呈持续性，常伴有恶心、呕吐。发热常为高热，伴寒战。多数出现明显黄疸，但其程度与病情严重程度可不一致。意识变化可表现为烦躁不安、昏睡，甚至昏迷。休克随病情进展可出现血压下降、脉搏细数。腹部体征右上腹压痛、肌紧张，常可摸到肿大的胆囊。以上1〜3项被称为Charcot三联症；1〜5项被称为Reynold五联症。(二）次要表现患者可伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过速、气急、少尿等。急性化脓性胆管炎是一种临床特殊类型，指左、右肝管或肝叶段胆管开口阻塞的以半肝范围为主的胆管炎，一般不出现黄疸，也不表现典型的腹痛，而以严重感染、败血症甚至感染中毒性休克表现为主。不能因不出现黄疸而延误诊治。(二）误诊分析急性胆囊炎常有胆结石病史或继发于大的手术、创伤、全身感染等，主要表现为右上腹痛，向右肩胛放射，伴发热、恶心、呕吐、黄疸等，但发热多低于38.5℃，不伴寒战，黄疽为轻度。B超检查多可明确诊断。特发性硬化性胆管炎又称狭窄性胆管炎，是一种特发性淤胆性疾病，主要表现为渐进加重的黄疸和皮肤瘙痒，伴上腹胀痛、恶心、乏力等，少数有发热。ERCP检查具有诊断意义。急性重症胰腺炎有胆道疾病史、暴饮暴食、手术外伤是其常见病因。临床上可有与急性化脓性胆管炎类似的表现，如腹痛、发热、黄疸、休克、烦躁等。但其腹痛常以中上腹或左上腹为主;发热多为低热或中度发热;黄疸相对轻;实验室检查示血淀粉酶、脂肪酶和尿淀粉酶升高;C可发现胰腺坏死、胰腺脓肿等，均可与急性化脓性胆管炎相鉴别。检查(一）首要检査影像学检查B超、CT检查:能显示肝内外胆管扩张、胆管梗阻的病因和部位，并发肝脓肿、膈下或肝下方脓肿、弥漫性腹膜炎等。ERCP:适用于总胆管末端梗阻的病因检查，并可切开括约肌钳取结石或蛔虫虫体，解除胆管梗阻。血液学检查血常规：白细胞计数明显升高和右移，可达20x109/L，并可出现中性粒细胞核左移和毒性颗粒。肝功能:血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，黄疽性质以胆汁淤积性为主，并常有GPT和i-GT值增高等肝功能损害表现。细菌培养:胆汁细菌培养阳性，血培养常有细菌生长。(二）次要检查肾功能可出现尿素氮、肌酐升高。凝血功能：危重者后期可出现PT延长，纤维蛋白原降低1.5g/L，同时伴有血小板降低，提示DIC倾向。血气分析常有代谢性酸中毒，低氧血症。并发急性胆源性胰腺炎时，血、尿淀粉酶升高。(三）检查注意事项在经验抗感染治疗前，先留取胆汁及血液标本送检细菌培养。有低血压等重症表现者，要监测DIC常规、各脏器功能等。(一）治疗原则本病治疗原则为早诊断，早治疗;抗感染，纠正休克，稳定生命体征;及早手术，解除梗阻，通畅引流;防治多脏器功能障碍综合征等并发症。(二）具体治疗方法基本治疗：入住ICU病房,监测生命体征,监测腹部体征变化，禁食水，进行全面血液、生化、凝血等测定。药物治疗：抗休克:尽早补充血容量，使尿量达每小时30ml以上;使用血管活性物质，常用多巴胺3〜10^g/(kg•min)，尽量维持收缩压在90mmHg以上，改善和保证组织器官的良好灌流和供氧。可给予乌司他汀抑制炎性介质释放，改善休克时微循环状态，每日10万〜40万U，分1~3次静脉滴注或静脉注射。抗感染:抗生素主要针对革兰阴性杆菌，同时注意球菌及厌氧菌混合感染，选用广谱、强效抗生素，且常需联合用药。常选用第三代头孢菌素(如头孢曲松、头孢哌酮在胆汁中浓度高）、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、半合成青霉素联合喹诺酮类、甲硝唑等。开始经验用药，有药敏结果后再行调整。纠正酸碱平衡、电解质紊乱。注意防治低血钾、代谢性酸中毒等，据血气、电解质等酌情补钾及应用碱剂等。肾上腺皮质激素:对有明显毒血症表现者，应用糖皮质激素可减轻毒血症，改善应激，稳定溶酶体膜，结合内毒素。一般用量为每日地塞米松10〜20mg，或氢化可的松200〜400mg。支持及对症治疗:如给予山莨菪碱每次10〜40mg，肌内注射或静脉滴注，并可据病情重复给药，可改善微循环,又有解痉作用;禁用吗啡;给予维生素K、维生素C。外科手术(1)急诊手术:常选用胆总管切开减压、解除梗阻及T管引流术，是最直接而有效的术式，如存在胆囊坏疽或穿孔，可行胆囊切除，否则宜行二期手术处理。(2)择期手术:对经内科治疗病情好转稳定者，待全身炎症消退后，应行择期手术。目前常用胆管空肠吻合胆道重建术。其他非手术治疗内镜治疗:包括内镜下乳头括约肌切开术（EST)及支架植人或行鼻胆管引流术，具有快速、创伤小等优点，但须结合医院内镜治疗水平，选有经验的医生进行。经皮肝穿刺胆管引流（PTCD):适用于肝内胆管扩张者，尤其对于老年、危重不能耐受手术者可作首选。并发征的治疗急性肾衰竭:纠正低血压，保障肾脏灌注;避免应用对肾脏有损伤的药物;必要时行血液滤过或血液透析治疗。呼吸衰竭:积极治疗改善通气功能,必要时行机械通气，纠正低氧。肝功能衰竭:给予高糖及充足B族维生素和维生素C,给予辅酶A、三磷腺苷，对血氨增高，尤其有肝性脑病者给予门冬氨酸鸟氨酸,每曰10〜20g，肝昏迷者量可增加，首日可参考以下方案:第一个6小时给予30g，以后每个6小时给予20go须注意每日不超过100g,静脉滴注速度5g/h，肾衰竭时禁忌，密切监测肾功能。DIC:积极治疗原发病为主，控制感染，纠正休克;酌情予抗凝等药物。(三）治疗注意事项糖皮质激素须在应用强效抗感染治疗基础上。经积极非手术治疗4~6小时，如果腹痛减轻，血压平稳，体温下降，全身情况明显改善者，可继续非手术治疗，并做好术前准备，或择期手术治疗。否则，均应积极急诊手术治疗，进行胆道减压引流，切不可因过长时间采用内科保守治疗观察而延误手术、拖延病程。手术应术式简单，以有效解除梗阻，通畅引流为目的，尽量减少手术时间及手术创伤。ICU速查手册第四节急性化脓性胆管炎