急性化脓性骨髓炎

第七章骨关节化脓性感染第一节急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎（acutepyogenicosteomyelitis）是各种化脓菌引起的骨髓腔、骨及骨膜的急性炎症。该症好发于儿童、男孩多于女孩，其比例约为4：1，虽然全身所有骨骼均可发生，但以股骨下端、胫骨上端最为常见。引起急性化脓性骨髓炎的病因为化脓菌性细菌感染。任何细菌都可以引起骨髓炎，而最常见的细菌是溶血性金黄色葡球菌，其次是链球菌及白色葡球菌。骨髓炎的致病细菌可存在于正常人体之内，但并不发炎，仅在一定条件下才会引起发炎，这一方面取决于细菌的数量、毒力大小，另一方面取决于机体的抵抗力、机体的免疫系统是否完善，当各种因素导致机体抵抗力下降、体质衰弱、营养不良的情况下，细菌便会乘虚而入，导致发炎。急性化脓性骨髓炎的临床特征为：(1)起病急骤，全身不适，高热寒战，汗出而热不退，食欲不振，尿赤便秘，甚则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(2)患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。(3)局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。(4)早期无骨质改变，发病2周后才出现轻度骨膜反应，3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。祖国医学没有急性化脓性骨髓炎病名,主要归属于“急性附骨疽”范畴。本病的发病机制是什么？中医病因病机和辨证有何独特之处？并发症怎样处理才能疗效显著？最新治疗进展有哪些？等等这些问题将在下面的内容中详细阐述。【临床基础】（一）高度感染力的细菌侵入人体病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。（二）全身或局部骨骼的抗菌力降低全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。（三）急性化脓性骨髓炎的病理特点急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎（四）、急性化脓性骨髓炎的中医病因病机。主要包括以下三个方面。1、热毒炽盛流注筋骨由于疗毒疮疖，扁桃腺炎．麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。2、外伤感染因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。或因肢体软组织感染湿热内感，深蕴入里，留于筋骨经络阻隔，气凝血滞，腐筋蚀骨蕴郁成脓。3、正气亏损明·陈实功《外科正宗，附骨疽》臼；“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨”。因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。【诊断与鉴别诊断】一、诊断1、诊断标准①有感染史，或有外伤史；②起病急骤，始有寒战高热，患部疼痛彻骨，不能活动，动则剧痛，局部肿胀；③骨膜穿刺可抽出脓液；④脓肿穿破骨膜后疼痛缓解，溃后脓水淋漓，不能愈合，可形成窦道；⑤化验检查，血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，血培养可阳性；⑥X线摄片，一般2～3周后能显示骨影模糊区、骨膜反应、骨皮质有虫蛀样破坏。2、X线检查X线照片检查是临床上检查急性化脓性骨髓炎的重要检查方法。最初的7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。由于骨膜下脓肿的刺激引起修复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎，使骨质血液供应受阻，产生骨皮质坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透亮带，加之周围的骨质稀疏，使死骨显得相对浓白。这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征。在急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始。除骨膜增生骨化外，在髓腔内的破坏透亮区周围可见骨质增生硬化，两者关系密切，此种改变见于整个病变区。2.同位素骨扫描:具有很高的敏感性，在发病数小时内即有患骨的代谢异常，出现放射性同位素浓聚，这对于临床高度怀疑早期急性化脓性骨髓炎，而X线片骨改变阴性时，对确定诊断很有帮助。3.CT表现：急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。4.MR表现：早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。4、实验室检查在急性血源性骨髓炎，血常规可见白细胞总数增高，可达（30-40）×109/L，中性白细胞增加，一般有均伴血红蛋白降低。血沉增快，可用于病情的观测。局部脓液培养有化脓性细菌。5.附骨疽的辨证分析本病是由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。本病有好发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成漏道，损伤筋骨的特点。本病始则全身不适，继而寒热交作，甚而壮热不退，或伴有汗出，便秘尿赤，肌骨胀痛，疼痛彻骨，拒按，是为实热之证。成脓期湿热郁滞于骨，热盛肉腐骨败，则焮肿日著，寒热交作，或日晡更甚，但患肢疼痛可略缓解。溃后诸症渐伏，精神渐佳，唯疮口脓水淋漓，迟迟不敛，或有腐骨从疮口排出，可形成漏道。若经久不愈，久耗气血，则见气血两虚之象。二、鉴别诊断1.蜂窝组织炎，局部出现红、肿、热、痛是所有发炎最初的症状，会引发蜂窝组织炎就不止于此，会开始出现局部灼热感及压痛现象，局部会有水肿、红斑的情形。同时也会有发烧、畏寒、全身倦怠、头痛或关节痛等，血液检查时，血中白血球会明显的上升。若不即时治疗，等到出现淋巴腺肿时，表示细菌已经侵入血液中，严重的话，甚至会引发败血症而死亡。当细菌造成严重时的发炎可能已找不到伤口，或是细菌转移至其他部位而不在原来的伤口处发炎。2.感染性关节炎：有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节。如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1－2周自愈。3.风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。4.本病需与中医学的流注、髋关节流痰相鉴别。流注患处皮色不变，漫肿疼痛，为多发性，位于肌肉深部，常此处未愈，他处又起，溃后不损伤筋骨。流痰好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓约在得病后半年至1年以上，溃后脓水清稀，且夹有败絮状物质，愈后往往形成残废。【中西治疗】一、西医治疗1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。二、中医治疗1、外治法：初起皮色不变者，以冲和膏外敷，若皮色转红时，宜洪宝丹冷茶调敷，或敷以如意金黄散。脓成宜及时切开排脓，并于疮口纳入纸捻以利引流。也可酌情用二黄煎液冲洗脓腔。溃后宜用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴。如触及死骨松动者，可用镊子钳去。形成窦道者，用千金散或五五丹药线腐蚀窦道，后改用八二丹药线，太乙膏或红油膏盖贴。也可作手术清创，脓尽改用生肌散，生肌白玉膏。2、内治法：中医内服法治疗治疗急性化脓性骨髓炎的常用的方法。中医认为由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。中医内治法以消法为主，宜清热解毒，活血通络，分三种证型论治：①风热炽盛型证见寒战、高热、面红，气热息粗，便秘溲赤，渴喜冷饮。舌质红，苔黄，脉滑数。当采用清热解毒，疏风通络之法，方以黄连解毒汤(王焘《外台秘要》)合仙方活命饮(吴谦等《医宗金鉴》)加减。②脓毒蕴积型证见患部掀肿日增，疼痛，寒热交作或日晡尤甚