急性呼吸窘迫综合征(周建英).

1浙江大学医学院附属一院呼吸科周建英AcuteRespiratoryDistressSyndrome2一、定义急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。3一、定义以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，为临床上常见的危重症之一，死亡率很高。4一、定义1967年美国Ashbaugh描述了12例具有急性严重呼吸窘迫等临床表现的患者，并于1971年他和Petty确定其有别于“新生儿呼吸窘迫”而命名为“成人呼吸窘迫综合征”。1994年美国和欧洲关于ARDS的协调会议认为该综合征不只出现在成人，因而同意恢复最早“急性”的提法而改名为“急性呼吸窘迫综合征”。5一、定义从1967年Ashbaugh描述开始，ARDS被定义为多种病因诱导的，以急性呼吸功能不全、低氧血症为特征，胸部X线有迅速恶化之弥漫性肺泡浸润和硬变等改变的急性肺毛细血管渗出综合征。6一、定义在1994年欧美会议上，有关的临床研究证实不同病因的ARDS病人之间，表现出动脉血气的改变和胸部放射学异常变异范围极大。因而会议采用早期曾被Rinaldo等提出过的急性肺损伤(ALI)来描述这组病征，并定义ALI为一个急性发作的炎症综合征。ALI常由菌毒血症综合征、反流气管吸人、原发性肺炎和多发性大外伤等引起，ARDS是这些病征最严重的阶段。所有ARDS的病人都有ALI，但ALI的病人就不一定是ARDS。7根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准,ALI发病率为每年18/10万,ARDS为每年(13～23)/10万。2005年的研究显示,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示ALI/ARDS发病率显著增高,明显增加了社会和经济负担,这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。二、流行病学8目前ARDS的病死率仍较高，对1967-1994年国际上正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析,3264例ARDS病人的病死率在50%左右。我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。二、流行病学9三、病因SARS！10三、病因ARDS病因复杂多样，如在2003年春夏之交由新型冠状病毒引发的严重急性呼吸综合症（SevereAcuteRespiratorySyndromes,SARS）即为一典型，目前发现有100多种疾病可并发ARDS，大致概括为以下十类。1112四、发病机制ALI与ARDS的以中性白细胞依赖型的炎症发病经过已被认识，在内毒素或其他因素作用下，肺泡单核巨噬细胞等产生前炎症因子肿瘤坏死因子(TNFα)和白细胞介素(IL-1β)，继而刺激肺内多种细胞产生多种化学趋化因子。这些细胞因子介导外周循环的炎症细胞迁徒到肺间质和肺泡。13在炎症细胞中，中性多型核细胞的作用较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接损伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质，如VonvWille-brand因子抗原和内皮素-l。活化的多型核白细胞和巨噬细胞吞噬病原体等物质后出现脱颗粒现象，释放大量蛋白溶解酶和氧自由基，它们协同各种炎症介质损伤组织，增加肺内皮细胞损伤效应，导致肺损伤和促进毛细血管通透性，发生肺水肿。四、发病机制14四、发病机制近期的研究证实在此炎症细胞因子网络中出现的递增激化(Cascades)经过中提出了细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。一氧化氮(NO)也参与了ARDS的发生过程。由TNFα、IL-1β等诱导的血管壁内一氧化氮过度生成成为循环性休克的重要环节，近期报道全身炎症反应综合征体内各脏器普遍发生细胞凋亡，而且往往很早期就出现。16四、发病机制17五、病理生理肺泡毛细血管膜(ACM)渗透性增加，导致肺泡和间质水肿肺表面活性物质(PS)减少，导致肺泡萎缩、不张肺容积主要是功能残气量(FRC)减少，进而导致缺O2、CO2潴留等代谢紊乱18五、病理生理19六、病理大体观为肺湿重明显增加，含水量可为正常的3～4倍，少许重量可达4000g以上。正常家兔肺家兔ARDS模型肺20六、病理组织形态学改变可分为三期：渗出期（于发病后24～96h）增生期（发病第3～10天开始）纤维化期（自发病第7～10天开始）21绿箭头指向透明膜蓝箭头指向II型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞六、病理22多发生于脓毒血症、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等疾病的发展过程中起病急剧而隐袭，多在原发病后1~3天内症状：呼吸频数（＞28次/分）、窘迫咳血痰或血水样痰烦躁、神志恍惚或淡漠发热：多见于脓毒症及脂肪栓塞引起者体征：发绀，呼吸急促而困难，三凹征，肺部啰音不明显缺氧症状不因吸氧治疗而改善七、临床表现23ARDS的分期第一期：急性损伤期第二期：稳定期第三期：急性呼吸衰竭期第四期：终末期七、临床表现24第一期：急性损伤期在损伤后4—6h。临床上以原发病表现为主，可出现轻微呼吸增快，仍无典型的呼吸窘迫，X线胸片无阳性发现。七、临床表现25第二期：稳定期在原发病引起的急性损伤后６～48ｈ内，经过对原发病的积极救治，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加快，＞30次／min，但过度通气仍然持续，PaCO2降低。胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。如果动态观察，常可发现PaO2、肺血管阻力及血pH等有异常。因此，本期患者虽然病情似乎有改善或稳定，但已有即将发生ARDS的潜在证据。七、临床表现26第三期：急性呼吸衰竭期在损伤后24—48h。患者突然呼吸增快、困难，达(35—50)次／min,紫绀,常伴有烦躁、焦虑、多汗等,出现顽固性低氧血症。由于低氧血症引起过度通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒。胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（hazyappearance）。双肺可闻及湿罗音。此时作出ARDS的诊断多不困难。由于大量的肺内分流，低氧血症不能用提高FiO2来纠正；而大都需要机械通气支持。本期可短可长。七、临床表现27第四期：终末期极度呼吸困难和严重紫绀，出现神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影，支气管充气征明显。由于呼吸肌疲劳导致CO2潴留，产生混合性酸中毒。最终可发生循环功能障碍。七、临床表现28血气分析PaO2呈下降趋势。即使FiO2＞0.5，PaO250mmHgPaO2/FiO2300mmHg(有助于早期诊断)A-aDO2升高PaCO2早期降低（常30mmHg或更低）；晚期升高，表明病情加重，预后不良肺顺应性降低，肺内分流量增加A-aDO2在吸入空气时，可升至50mmHg(正常10~20mmHg)；在吸纯氧时，可超过100mmHg(正常25~75mmHg)七、临床表现29影像学表现一期或早期：ARDS发病24h内，胸片显示多无异常(可能是病理生理学变化早于形态学变化)，或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊，提示有一定程度的间质性肺水肿改变。重者可见有小片状模糊阴影。七、临床表现30影像学表现二期或中期：发病1—5天，临床表现为急性呼吸衰竭症状，持续性缺氧。X线胸片示以肺实变为主要特征，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影；常融合成大片呈现均匀致密毛玻璃样影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。突变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿。七、临床表现31影像学表现三期或晚期：发病多在5天以上，临床症状进一步加重，呼吸窘迫、不安、神志恍惚、昏迷。X线胸片表现：两肺野或大部分呈均匀的密度增加，毛玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失，呈“白肺”(Whitelung)样改变。七、临床表现32影像学表现三期或晚期：因中晚期易并发肺部感染，多为革兰阴性菌。X线胸片显示肺纹呈网状改变或多发性肺脓肿、空洞形成及纵膈气肿、气胸等。病变吸收时，首先从肺泡病变开始，其次为间质，以至完全吸收，少数可残留不同程度纤维化。七、临床表现33影像学表现肺部CT检查毛玻璃样改变实变网状改变线状影肺纹扭曲七、临床表现34①感染(infection)：指微生物在体内存在或侵人正常组织，但不伴发全身炎症反应。②菌血症(bacteremia)：血中有细菌存在。③全身炎症反应综合征(SIRS)：炎症是机体对各种损伤的防御反应。SIRS系机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎症反应，包括感染和非感染因素，其中常见的原因为感染。非感染性因素有严重创伤、休克、烧伤、组织缺血和再灌注损伤、急性胰腺炎、药物热等。八、诊断35④脓毒症(Sepsis)：机体对感染所产生的炎症反应；或指由感染引起的SIRS。⑤严重脓毒症(severesepsis):脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压等。灌注不足可引起乳酸酸中毒、少尿、或急性意识障碍等。⑥脓毒性休克(septicshock)：为全身性感染的一种类型。在给予足量液体复苏仍无法纠正持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍，病人仍处于感染性休克状态。八、诊断36⑥脓毒性休克诊断标淮：1、感染/炎症依据至少具备2项：1)体温＞39℃或＜35℃；2)WBC≥12×l09/L；3)阳性细菌培养；4)有感染源。2、病理生理改变(至少具备1项)：1)代谢性酸中毒(AG＞20)；2)SVR＜800dyne．sec．cm-5；3)收缩压＜90mmHg超过2小时。八、诊断37⑦多器官功能障碍综合征(MODS)：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤病人多个器官不能维持其自身功能，必须依赖临床干预才能维持机体内环境的稳定。分为原发性MODS和继发性MODS。前者是某种因素对机体直接打击的结果，伴有大面积的组织破坏和较长时间的低血压，早期即出现；后者是全身炎症反应失控的结果，病程进展较为隐袭。八、诊断38⑧急性肺损伤(ALI)：是机体遭受严重感染、创伤、休克、酸中毒等各种因素打击后，引起肺泡-毛细血管膜损伤，使其对液体和溶质的通透性增加，肺血管内与间质间隙之间液体交换障碍，导致液体聚集于肺泡和间质间隙，发生肺顺应性降低，功能残气减少，无效腔增加，肺内大量分流和严重低氧血症为主要病理生理改变的渗透性肺水肿。ALI实际上是炎症和肺泡毛细血管膜通透性增加的一个综合征，其临床和胸部X线表现及病理生理改变，非左心衰竭所引起的肺毛细血管高压所能解释，故又称之为非心源性肺水肿。八、诊断39⑨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：ARDS为ALI的严重表现，从ALI发展到ARDS的时间甚为短暂，难将ALI和ARDS截然分开。两者从病因上略有区别，如ALI多由误吸、有害烟雾吸入、肺炎、肺挫伤、溺水和药物过量等直接损伤肺泡毛细血管膜引起；而ARDS则多由脓毒血症、严重创伤、重症坏死性胰腺炎、大量输注库血及DIC等间接因素所致。此外应强调对具有诱发ALI或ARDS高危因素的患者，一旦存在SIRS的表现，应连续进行血气监测，以观察PaO2和PaO2／FiO2比值下降的程度，及时划分ALI和ARDS的界限。八、诊断40寻找早期诊断指标细菌脂多糖（LPS）、TNF终末补体复合物（C5a~9）肺泡-毛细血管膜通透性测定呼气乙烷外周白细胞及分类核细胞减少八、诊断41早期预测1.血清表面活性蛋白-A：ARDS病人支气管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明显增高。因此，血清SP-A可以作为预测ARDS发生的高危因素。2.抗IL-8/IL-8复合物：具有ARDS高危因素的病人中，BALF抗I