急性心肌梗死的诊断与治疗中应该注意的问题.

过去分5型：隐匿型或无症状型冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死目前分两大类：1、慢性冠状动脉性疾病chroniccoronaryarterydisease，CAD慢性心肌缺血综合征chronicischemicsyndrome，CIS2、急性冠状动脉综合征acutecoronarysyndrome，ACS急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）（unstableangina,UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction,NSTEML）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（ST-segmentelevationmyocardialinfaction,STEMI）2007年10月由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）全球心肌梗死的统一定义，将急性心肌梗死定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡，此定义在新版中没有变化。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：-缺血症状；-新发生的缺血性ECG改变；新的ST-T改变成左束支传导阻滞（LBBB）-ECG病理性Q波形成；-影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；-冠状造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，而导致自发性心肌梗死2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死4a型：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程过程是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据4b型：支架血栓形成的心肌梗死标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限5型：心肌梗死与冠状动脉旁路移植术(CABG)有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞(LBBB)、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和超声心动图标准都没有变化。沿用的定义还有：-再梗（Reinfarction）：心梗后28内再次发生的急性心肌梗死；-心梗复发（Recurrent,MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；-静息性心梗（SilentMI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状。我应该做什么：降低风险、改善预后我能做什么：做你能做的事首先，要明确是否为急性冠状动脉综合征（ACS）其次，明确是否有短期内可能危及病人生命的情况，如动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸再次，对胸痛、胸闷原因不满的病人最少要留观24小时，定期复查ECG、心肌损伤标志物及其他必要的相关检查最后，对有冠心病危及因素的胸痛、胸闷原因不清的病人，建议其择期行冠脉CT或冠脉造影为什么要如此强调急性冠状动脉综合征（ACS）的筛查？原因：1、发生率最高2、发生意外情况几率最大3、不按指南和共识处理产生的后果最严重4、已有太多的惨案不断发生特点：1、突发性2、进展快3、漏诊率、误诊率和死亡率高4、早期诊断和恰当治疗科明显改善预后5、治疗的同质性与异质性原因：1、急性冠状动脉综合征（ACS）的本质是斑块的不稳定性2、心肌血供/氧耗的平衡与失衡的不断变化可能导致心电图的动态变化3、心肌损伤标记物的升高需要一定的时间4、急性冠状动脉综合征（ACS）的危险分层主要根据病人的症状、心电图和心肌损伤标记物的变化不能除外急性冠状动脉综合征（ACS）的病人为什么要留察？冠脉CT与冠脉造影有何异同？1、护士对胸痛病人应该优先接诊，脸色苍白或生命征不稳定者定义为重危患者，要立即通知医生进行抢救2、对生命征正常者，要在10分钟内完成18导ECG和指脉氧检测，然后通知医生察看病人3、如果患者有冠心病危险因素，胸痛发作时伴有新电梯动态变化，可以确诊为ACS；如果心电图表现为ST段抬高，不用等心内科会诊即可启动“急诊科STEMI救治方案”，否则需等心内科会诊后再决定下一步诊治方案4、如果上述结果均为正常，医生在完成病史询问和体检后，至少要完成以下床边检查：血常规、尿常规、必要时大便潜血、血型、出凝血时间、D二聚体、心肌损伤标志物；血生化；电解质、血糖、肾功能、肝功能5、如果医生根据病史和临床特征，不能排除肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸或急腹症时，应该选择性加做心腹超声和下肢血管超声、胸片、腹平片、胸部CT、大血管CT或CTPA6、如果医生不能排除主动脉夹层时，不能使用抗凝剂和溶栓剂1、如果确诊ACS，无条件收患者入院，包括加床，除非患者不同意2、不能除外ACS者建议患者住院，无床位时建议患者留观3、如能确诊STEMI和高危NSTEMI者的启动相应救治流程1、确诊STEMI者，立即报告科主任2、STEMI发病在3小时内者立即溶栓，并建议患者在溶栓后3-24小时内行PCI3、STEMI发病在3-12小时者，仍有血运重建指征，处理策略为首选PCI，次选溶栓，最差为保守治疗4、其他不确定的情况要请示科主任后再决定5、如STEMI患者有急诊PCI指征，二线医师可以根据以下情况进行抉择：（1）病人及家属对手术风险理解，经济许可——PCI（2）理解手术风险，术前不能交钱，但保证术后补交——PCI（3）理解手术风险，但不能保证术后交款——溶栓（4）担心手术风险，但经济许可——溶栓（5）患者言语、行为表现出质疑或对治疗效果期待值很高——溶栓或保守1、输氧，接心电监护、建立静脉通道（左侧肢体）2、记尿量、有尿者常规补钾镁（抽血后）3、抽血、查尿、完善相关检查4、立即口服阿司匹林0.3，波立维600mg，立普妥40mg5、抗凝：肝素或克赛（依诺肝素钠）6、根据病人症状、心率、血压及心肾功能情况确定是否使用以下药物及其恰当剂量：吗啡、硝酸甘油、ß受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素2受体阻滞剂（ARB）7、病危通知、签署知情同意书、办理入院手续-建议急诊科准备10人份的急性冠状动脉综合征（ACS）患者常规用药、包括硝酸甘油、波立维（硫酸氢氯吡格雷片）、阿司匹林、依诺肝素、立普妥（阿托伐他汀钙片）、雅施达（培哚普利片）、酒石酸美托洛尔、万爽力（盐酸曲美他嗪片）等，一旦有用药指征、在患者家属交费的同时，立即口服。-准备2人份尿激酶（非特异性）或注射用重组人尿激酶原/普佑克（特异性），在患者决定接受溶栓并已签署知情同意书后立即使用1、强调PCI是目前国际公认救治STEMI最有效的方法2、手术风险高，但风险/获益，评估后获益风险3、承认目前医疗救治能力有限，潜在的风险不可避免，有些情况一旦发生可致残致死，最严重的情况是人财两空4、通常急诊PCI的费用是3-5万，如有并发症时，费用可能超过5万5、无论是否手术，今后每个月正规治疗费用都要1000多6、如患者和家属不能再半小时确定是否PCI，建议立即溶栓一般治疗输氧、输液、心电监护、止痛：吗啡抗血小板治疗：氯吡格雷：300-600mg阿司匹林300mg血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗：依诺肝素抗缺血治疗：硝酸甘油、ß-受体阻断剂调脂治疗：阿托伐他汀钙40-80mg血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素2受体阻滞剂（ARB）左下腹壁注射：皮下注射部位以左下腹壁为好。腹壁脂肪组织丰富,脂肪层较厚,不易形成硬结,利于药物吸收。考虑到腹腔脏器解剖位置的关系,左下腹较右下腹不易伤及脏器,较安全。试验结果是:腹部皮下脂肪厚度30mm的病人注射后应至少压迫3min,腹部皮下脂肪厚度\30mm的病人注射后压迫2min即可。（案例：禁止热敷及按摩。休克事件发生）