急性痛风中医诊疗方案

急性痛风中医诊疗方案痛风(gout)是嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。一、诊断：（一）疾病诊断１中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）（1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。可伴发热，头痛等症。（2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。（3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。发作期白细胞总数可增高。（5）必要时作肾B超探测，尿常规，肾功能等检查，以了解痛风后肾病变情况。X线摄片检查：可示软骨缘邻近关节的骨质有不整洁的穿凿样圆形缺损。2西医诊断标准：参照1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（1）关节液中有特异的尿酸盐结晶体。（2）有痛风石，用化学方法（murexide试验）或偏振光显微镜观察证实含有尿酸盐结晶。（3）具备下列临床、实验室和X线征象等12条中６条者：①１次以上的急性关节炎发作②炎症表现在１日内达到高峰③单关节炎发作④观察到关节发红⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀⑥单侧发作累及第一跖趾关节⑦单侧发作累及跗骨关节⑧可疑的痛风石⑨高尿酸血症⑩关节内非对称性肿胀（X线片）。11不伴骨质腐蚀的骨皮质下囊肿（X线片）。12关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。上述（1）（2）（3）项中，具备任何一项即可诊断。（二）证候诊断1湿热蕴结证：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄，或黄腻，脉弦滑数。2脾虚湿阻证：无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。3寒湿痹阻证：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。4痰瘀痹阻证：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。二、治疗方案（一）基础治疗1急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。2低嘌呤饮食，禁酒限烟。3饮足够的水，每日2000ml以上。（二）辨证治疗１湿热蕴结证：治法：清热利湿，通络止痛。1.1推荐方药：三妙散合当归拈痛汤加减。炒苍术10-25g川黄柏10-25g川牛膝10-25g茵陈10-25g羌活10-30g独活10-30g全当归15-30g川芎10-20g虎杖9-15g防风10-25g土茯苓10-30g萆薢10-15g泽泻10-25g1.2中成药：(未服汤药时选中成药)选择以下一种湿热痹片一次6片，日3次口服。痛风定胶囊一次4粒，日3次口服。四妙丸一次6-9g，日2次口服。1.3中成药静脉注射：选择以下一种丹参注射液20ml，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。丹红注射液20ml，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。血栓通注射液0.3-0.45，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。疏血通注射液6ml，加至5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml每日1次静点。疗程均为两周。1.4外治法：酌情选用清热除湿、通络止痛药物；如清痹散，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。2脾虚湿阻证：治法：健脾利湿，益气通络2.1推荐方药：黄芪防已汤加减。黄芪15-30g防已10-25g桂枝10-30g细辛3g当归10-30g独活10-30g羌活10-30g白术10-25g防风10-25g淫羊藿10-15g苡仁10-30g土茯苓10-30g萆薢10-15g甘草10-15g2.2中成药：(未服汤药时选中成药)选择以下一种参苓白术丸一次6g，日3次口服。补中益气丸一次1袋（6克），日2-3次口服。益肾蠲痹丸一次8克，疼痛剧烈可加至12克，日三次饭后温水送服。2.3中成药静脉注射：选择以下一种灯盏花注射液20mg，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。丹参注射液20ml，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。脉络宁注射液10—20ml，加入5％葡萄糖注射液（或0.9％氯化钠注射液）250ml中，每日1次静点。血栓通注射液0.3-0.45，加至0.9%氯化钠注射液100ml，每日1次静点。疏血通注射液6ml，加至5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml，每日1次静点。疗程均为两周。2.4外治法：取关节疼痛部位，上敷止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。3寒湿痹阻证：治法：温经散冷，除湿通络3.1推荐方药：乌头汤加减。制川乌5-10g生麻黄5-10g生黄芪10-30g生白芍10-30g苍术10-25g生白术10-20g羌活10-30g片姜黄10-15g当归10-30g土茯苓10-30g萆薢10-15g甘草10-15g3.2中成药：(未服汤药时选中成药)选择以下一种寒湿痹片一次4片，日3次口服。益肾蠲痹丸一次8克，疼痛剧烈可加至12克，日三次饭后温水送服。3.3中成药静脉注射：选择以下一种灯盏花、丹参、脉络宁、血栓通、疏血通注射液等。疗程均为两周。3.4外治法：酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷我院自制中药止痛散，用远红外线灯照射20分钟，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。4痰瘀痹阻证：治法：活血化瘀，化痰散结4.1推荐方药：桃红四物汤合当归拈痛汤加减。全当归10-30g川芎10-20g赤芍10-25g桃仁10-20g茵陈10-20g威灵仙10-30g海风藤10-30g猪苓10-25g茯苓10-25g金钱草10-25g土茯苓10-30g萆薢10-15g4.2中成药：(未服汤药时选中成药)选择以下一种瘀血痹片一次5片，日3次口服。益肾蠲痹丸一次8克，疼痛剧烈可加至12克，日三次饭后温水送服。4.3中成药静脉注射：选择以下一种灯盏花、丹参、脉络宁、血栓通、疏血通注射液等，疗程均为两周。4.4外治法：如清痹散，每日1-2次，1周为1疗程，可酌情应用1-2疗程。（三）西药治疗（根据肾功等情况酌情选择）1.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：依托考昔（安康信）片120mg，每日1次。双氯芬酸（扶他林）75mg，每日1次口服。洛索洛芬（乐松）60mg，每日3次口服。布洛芬0.4-0.6克，每日3次口服。萘普生每次250-500mg，每日2次口服。萘丁美酮（瑞力芬）1000mg，每日1-2次口服。塞来昔布（西乐葆）200mg，每日1-2次口服。尼美舒利（普威、力美松）100-200mg，每日1-2次口服。依托度酸400-1000mg，每日1次，口服。美洛昔康（莫比可/统克）7.5-15mg，每日1次，口服。吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛等。炎痛喜康20mg，每日1次口服。2.秋水仙碱：是有效治疗急性发作的传统药物，0.5-1mg，日三次口服。3.糖皮质激素：通常用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物的全身反应，但应排除合并感染。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松每日20-30mg。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。以上三类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。急性发作期开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。4.碳酸氢钠片：0.5-1.0，日3次口服。定期监测尿PH值，使之保持在6.2-6.8之间。（四）护理1.饮食护理保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。2．饮水护理要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。适当饮水还可降低血液粘稠度。（1）饮水习惯：坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。（2）饮水时间：不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。（3）饮水与口渴：痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。（4）饮茶：痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后1h开始饮茶，且以淡茶为宜。3.中医辨证施护对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄散、芙黄膏等外敷；对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸；急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。直至疼痛缓解72h后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环；间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。冬天避免受凉，室温保持在20~22℃，对年老体弱者应注意保暖。4．心理护理由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰，解释病情，帮助其了解痛风的病因及防治对策，增加配合治疗的信心。5．健康教育（1）节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多饮水，避免暴饮暴食。节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。（2）积极减肥，减轻体重。避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。（3）生活有规律，按时起居。注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。注意保暖和避寒，鞋袜宽松。（4）在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。不宜使用抑制尿酸排出的药物：双氢克尿噻、速尿。（5）定期检测血尿酸值，1~3个月检测1次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石。（6）继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。三、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94），1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。（二）评价方法（略）症状积分分级量化指标：（1）11点疼痛程度数字等级量表（NRS-11）：0分无疼痛，10分表示能够想象到的最严重疼痛；1-3分表示轻度疼痛，但仍可从事正常活动；4-6分表示中度疼痛，影响工作，但能生活自理；7-9分表示比较严重的疼痛，生活不能自理；10分表示剧烈疼痛，无法忍受。（2）关节肿胀：0分关节无肿胀或肿胀消失；1分关节肿胀、皮色红；2分关节明显肿胀、皮色发红；3分关节高度肿胀、皮色暗红。（3）活动受限：0分关节活动正常；1分关节活动受限；2分关节活动明显受限；3分关节活动严重受限。（4）患者本人及医生对病情的VAW评分。临床控制：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%显效：关节疼痛、红肿等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，95％有效：关节疼痛、红肿等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，70％。无效：关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善，积分减少30％。注：计算公式（尼莫地平法）：〔（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分〕×100％。