急性肾梗死的诊断与治疗.

病例分析患者杨炯，男，38岁，主因“右侧腰腹部疼痛一天”于2015-8-613:26入院。患者于入院前1天无明显诱因突然出现右中腹及右腰背部疼痛，表现为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，无寒战、发热，无尿频、尿急，无肉眼血尿及排尿困难。患者发病时于宁医附院急诊，行全腹部彩超、生化全套、立位腹平片未见明显异常，给予镇痛、解痉治疗，疼痛略减轻。当天下午再次就诊于银川市中医院，仍给予镇痛治疗，效果不佳。今日疼痛仍无缓解，急送我院急诊，急查血常规示：白细胞7×10^9/L、NEU%79%，尿隐血（-），全腹部CT平扫未见明显异常，给予杜冷丁镇痛，疼痛无缓解，我科门诊就诊后行卧位腹平片亦未见明显异常，以“腹痛待查”收住我科。查体：T36.5℃、P60次/分、R16次/分、BP120/80mmHg，急性痛苦面容，心、肺未见明显阳性体征，腹部平坦，对称，腹软，中腹及右中腹有压痛、无反跳痛，右肾区叩击痛明显，双侧输尿管走形无明显压痛。讨论1、目前最可能的诊断？2、下一步应行何检查进一步明确腹痛原因？泌尿外科满涛急性肾梗死（acuterenalinfarction，ATI）主要指肾组织因肾动脉主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急性受损的一种疾病。此病临床少见，缺乏特异性症状和体征，少部分病例可无任何临床表现，因此漏诊率高。流行病学急性肾梗死临床少见，欧洲发病率0.007%（17/248842），亚洲为0.004%（20/481540）。病因肾脏血供主要由肾动脉供给，侧支血管细少，一旦动脉急性阻塞极易发生缺血梗死，呈楔形凝固性坏死灶。栓子脱落阻塞肾动脉主干或其分支是急性肾梗死的常见原因，栓子主要来源于心脏，多继发于风湿性心脏病、心律失常、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化等，少数为脂肪及肿瘤栓子。肾动脉血栓形成也常导致急性肾梗死，血栓可在肾动脉损伤、先天性肾动脉发育不良、感染性血管炎或血液高凝基础上发生。临床表现急性肾梗死病人可突然出现剧烈的腰背疼痛，可类似于肾绞痛，向大腿放射，部分病例疼痛向肩背部放射，易误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎或急性心肌梗死。常有发热、呕吐、恶心，体查患侧肾叩击痛及压痛明显。高血压约60%的病人短期内出现高血压，持续2～3周后可恢复正常，部分病人发展为持续性高血压。肾动脉主干闭塞可出现高血压危象。急性肾功能衰竭缓慢形成的血栓可出现慢性肾功能不全，急性闭塞可出现急性肾功能不全，而双肾动脉或孤立肾的肾动脉栓塞则出现急性恶化的肾功能衰竭，常需立即血透，如不能尽快开通闭塞动脉，则预后不良。实验室检查血液检查可见血白细胞总数增加，核左移；血清乳酸脱氢酶增高,血浆转氨酶轻度升高；谷草转氨酶常在梗死后立即升高，2周后恢复正常，碱性磷酸酶常于梗死后3～5天升至高峰，4周后恢复正常。血中肾素-血管紧张素升高。肾功能衰竭时肾功能检查明显异常。尿液检查可见血尿及蛋白尿，常为中度蛋白尿、镜下血尿，少数患者出现脓尿。影像学检查X线①腹平片；②静脉肾盂造影：对诊断急性肾动脉栓塞很有价值；③肾动脉造影：为确诊本病的首选方法。核医学检查99mTc-DTPA肾动态显像显示患侧肾血流灌注曲线低平，无灌注峰，患肾显影淡而且低于周围组织，形成“黑洞”；后期侧支循环形成，则出现不均匀显像，晚期肾动脉未获再通者，则出现肾萎缩。计算机化断层显像（CT）或磁共振显像（MRI）可显示肾实质缺血坏死改变,是特异性较高的无创性检查方法。超声心动图有助于筛查有无心源性栓子，动态观察室壁运动，并可监测心脏节律。诊断肾动脉较大分支或主干出现急性闭塞，可出现明显的临床表现，但较细小的肾动脉分支闭塞更易漏诊和误诊。因此应提高警惕，凡有下述情况应疑及本病的可能性：1.有肾梗死的致病因素。2.持续性腰痛伴恶心呕吐、发热，肾区叩击痛及压痛。3.突然出现的血尿。4.不明原因的进行性加重的氮质血症及难治性高血压。5.不明原因的血清酶学增高。一旦出现上述表现，应行有关影像学检查以协助诊断，确诊须行肾动脉造影。鉴别诊断与急性胆囊炎、胰腺炎等急腹症鉴别急性胆囊炎患者查体Murphy征阳性，腹部B超可见到胆囊炎症或胆结石的存在；急性胰腺炎腹痛可呈“腰带状”，血、尿淀粉酶的增高及动态曲线有确诊意义。与其他肾脏疾病鉴别肾结石伴泌尿系感染可出现类似肾梗死的症状和体征，但肾功能受损轻微或正常，无高血压及血清酶学增高。与其他部位动脉栓塞鉴别肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的衍变很重要。选择性动脉造影是确诊的“金标准”。治疗各种急性和慢性肾血栓栓塞性疾病的治疗，目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。1.外科治疗是否进行外科手术，应考虑患者全身情况及耐受程度。手术尽可能选择肾动脉堵塞12小时以内，时间越长肾功能恢复的可能性越低。12～18h内手术的肾功能恢复仅50%，时间再延迟者，肾功能可能无法恢复。手术主要适应证是：①外伤性肾动脉闭塞。②双侧肾动脉主干或大分支闭塞。2.介入性治疗选择性肾动脉造影术是肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术，是目前较为有效安全的方法。方法是用2%普鲁卡因约4ml局部麻醉，穿刺股动脉（多取右侧），用特制的肾动脉造影导管、取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行动脉内抽吸栓子、溶栓或球囊扩张术。3.内科治疗（1）静脉全身溶栓适应证：所有肾动脉血栓形成或栓塞患者均适用。禁忌证：①高龄患者，一般认为年龄75岁不宜行静脉溶栓治疗。②出血倾向。③半年内深部组织外伤或穿刺病史。④半年内脑血管意外病史。⑤溶栓剂过敏。⑥不能控制的高血压。（2）抗凝治疗常规给予抗凝治疗，以防栓塞再次发生。住院病人可以给予普通肝素或低分子肝素静脉给药，长期应用可给予华法林，用药剂量要求个性化并监测国际标准化比值。（3）对症治疗①高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能有效。但是，由于这两类药物在扩张全身动脉的同时也扩张出球小动脉，当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时可造成肾小球血流量进一步下降，导致肾功能恶化，因此，应慎重权衡用药。高血压危象应给予硝普钠等强而起效快的静脉用降压药。②急性肾功能衰竭的治疗应及时血透治疗减轻症状，为进一步外科或介入治疗赢得时间。③纠正水电解质及酸碱平衡失调。预防积极预防和治疗引起本病的原发疾病。尽量避免外伤及创伤性检查和治疗方法。加强随访，并长期应用抗凝药物。