急性胃肠功能不全

急性胃肠功能不全【概述】自从20世纪80年代后期以来，肠道被认为在多脏器衰竭的发病机制中占有中心位置。肠道功能障碍与常见的心、肺、肝、肾等器官功能障碍不同，其发生通常是隐袭的，且缺乏有效的评估胃肠道功能的手段。ICU中常见的急性胃肠道功能不全包括胃肠道出血性疾病、胃肠道动力性疾病及肠道屏障功能障碍。急性消化道出血按出血部位以Treitz韧带为界，分为上消化道出血和下消化道出血。急性上消化道出血发病率较高，每10万例成年患者年发病危险约100～200例。尽管监测技术和早期内镜干预措施的不断完善，但急性上消化道出的病死率近50年却没有改变，仍保持在6%～10%。高病死率的原因可能是由于人口老龄化和伴随的基础疾病（如肝衰竭、肾衰竭、肿瘤）等。约80%急性上消化道出血患者出血可自行停止，但仍有20%左右患者会再出血。下消化道出血的发病率较低，每10万例成年患者年发病危险约为20.5～27例，病死率低于5%。急性消化道出血的发病率有明显的性别差异，男性高于女性。1．病因急性消化道出血的病因较复杂表5-6-12．临床表现典型症状有呕血（鲜血或咖啡样物）、便血（黑便或柏油样便）。如患者伴有直立位低血压、休克、血细胞比容（HCT）30%或较基础值下降＞6%，且需输注3（1）病史：尽管急性消化道出血的危重患者常由于本身疾病状态的影响使病史和体检受到限制，但临床医生仍需关注以下几个方面：①呕血和黑便的历史；②出血的时间；（2）体格检查：①一般状态。不同患者之间表现可有很大差别，轻者可无明显异常表现，重者可表现为低血容量性休克。②生命体征。常见者为心动过速、直立性低血压等。如果患者从平卧位变为直立位时，心率增加10～20次/分，血压下降20mmHg，则通常提示严重的急性血容量丢失。③其他低血容量的体征。神志状态改变，尿量减少等。④伴随体征。瘀斑、黄疸、肝脾肿大等。⑤直肠肛诊。注意寻找有无痔疮、肛裂等。即使是上消化道出血患者，也应常规留（3）鼻胃管：对于所有急性消化道出血患者均应放置鼻胃管，有关放置鼻胃管的优缺点见表5-6-2（4）实验室检查：急性消化道出血的初始实验室检查包括：①全血细胞计数（除非患者一般状态稳定或出血已控制，否则应每4h复查一次）；②血尿素氮、肌酐、电解质等生化分析；③血型；④凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（PTT）；（5）影像学检查：所有患者均应进行胸腹部X线平片检查，可显示穿孔、梗阻或缺血病变的相应表现。胃肠道造影检查诊断可靠性较低，对危重症医学的危险性较大，且造影检查也会干扰其他检查结果①选择性血管造影：既可作为诊断手段，又可作为治疗手段（如进行血管栓塞治疗）。但在操作时要求出血的速度≥0.5ml/min。（6）内镜检查：对于绝大多数需进行ICU监护治疗的急性消化道出血患者都应进行消化道内镜检查。①如果鼻胃管中可引出血性液体或患者有明确的呕血表现，需要行上消化道内镜检查。②如怀疑下消化道出血，则应首先进行乙状结肠镜检查。如无阳性发现，则可行纤4．ICU（1）如同其他危重症的治疗，急性消化道出血患者的初始治疗仍为评价气管、呼吸及循环，保持气管通畅，维持呼吸及循环功能稳定，如果患者出现神志障碍或有明显的休（2）至少应放置两个大孔径（16G（3）输入血液、血浆扩容剂和（或）生理盐水，维持平均动脉压≥65mmHg，HCT24%，血小板50×109/L，PT15s。如伴有冠状动脉疾病等基础疾病，应维持HCT在30%（4）有些学者建议对所有消化道出血患者均应放置鼻胃管进行胃腔冲洗，直到冲（5）纠正已存在的凝血功能障碍（如输入新鲜冷冻血浆、血小板、维生素K）。（6）应用H2（7）一旦患者的状态稳定，就应进行内镜或血管造影检查以明确出血部位，以进5．某些特（1）静脉曲张破裂出血：①血管加压素。从0.2～0.4U/min开始（最大1U/min）。不良反应主要为心肌缺血，可同时输入硝酸甘油来避免。②硬化剂。可在进行诊断性的内镜检查同时进行。通常在10d之内需进行2～3次治疗。③三腔二囊管压迫。仅为暂时性的止血方法，通常在血管升压素或硬化剂治疗失败时采用。④手术治疗。对所有食管大出血的患者均应进行手术评估，以确定是否需要急诊手术治疗。手术治疗的指征包括：ChildA级或B级，内科保守治疗无法维持生命体征稳定；尽管采用了硬化剂治疗或三腔二囊管压迫治疗，仍持续出血超过48h；尽管已行硬化剂治疗，但仍有3（2）溃疡或腐蚀性病变出血：①内镜检查，行硬化剂治疗，或激光凝血、热探针凝血治疗。②如有以下情况考虑手术治疗：内镜下可见血管蒂；24h之内需输红细胞悬液超过6U来维持循环稳定；内镜下（3）活动性下消化道出血：①如果乙状结肠镜或结肠镜可以达到病变区域，可尝试进行局部治疗（如激光凝血）。②如上述治疗失败，可采用动脉栓塞治疗。③所有活动性下消化道出血患者均应及时进行手术评估，判定是否需要急诊手术治疗。（二）急性上消化道出血最常见的病因为消化性溃疡病（约占50%）和静脉曲张破裂出血。而病死率最高者为静脉曲张破裂，约30%首次出血是致命的，存活者中仍有约70%患者可再次出血。消化性溃疡的病死率较低，在60岁以下者为0.5%，60岁以上者约为10%。ICU中常见的上消化道出血1．病因消化性溃疡（55%）、食管胃底静脉曲张（14%）、血管瘤（6%）、Mallory-Weiss黏膜撕裂（5%）、肿瘤（4%）、腐蚀性胃炎（4%）、食管炎（4%）、其他（8%2．急性上消化道出血患者收住ICU的标准符合下列之一者应收住ICU：①休克；②呕血或（和）便血；③活动性出血伴有两种或两种以上基础疾病；④需要机械通气治疗。⑤还应考虑患者的年龄（603．急诊处理原则对急性上消化道出血患者的处理需要4“A”原则，即：紧急评价（assessmentinemengency）、强有力的复苏（aggressiveresuscitation）、准确的诊断（accuratediagnosis）、适宜的后续处理方案（appropriatehospitaltriage）。4．内镜检查及治疗一旦患者一般状态稳定，临床医生就应积极确定出血部位，并评估再出血的风险。有经验的内镜医生可发现90%以上上消化道出血（1）内镜检查的时机：患者血流动力学稳定，收缩压100mmHg。如患者伴有呼吸功能不全、神志改变或持续呕血则在进行急诊胃镜检查前需要进行气管内插管以保证患者稳定及气道通畅。如有凝血功能障碍及血小板减（2）急诊胃镜检查的对象：伴有活动性出血（如血性鼻胃管引流液）的患者应在紧急复苏后行急诊胃镜检查，对于合并大出血及休克的患者，可在手术室中进行。如果患者出血量有自限趋势且无继续出血的证据，可在12h内进行胃镜检查，但对于伴有肝硬化、可（3）急诊胃镜检查的并发症：较少见，为1%左右，最常见的并发症包括穿孔、误吸、诱发出血、药物反应、低血压及低氧血症。5．失血量的判断（1）上消化道出血（2）也可依靠对输入2000ml晶体液后患者血流动力学的反应来进行：①如血压恢复正常并保持稳定，血容量丢失约15%～30%。②如血压有所回升但再次下降，血容量丢失约30%～40%。③如血压持续下降，血容量丢失＞40%（3）也可依据心率、血压、呼吸频率、尿量及神志状态的临床评价来判断（表5-6-3）。6．应激性溃疡尽管ICU中广泛应用抗酸剂或H2受体拮抗剂，但仍有5%～25%的患者会因应激性溃疡而导致严重上消化道出血的发生。合并明显出血的应激性溃疡患者有着较高的病死率，约为50%～80%（1）高危因素：包括：①长期机械通气；②凝血功能异常；③大手术；④失血性休克；⑤低血压；⑥创伤（尤其是头部创伤）；⑦全身性感染；⑧烧伤（2）发病机制：黏膜缺血、缺氧、屏障功能受损、胃酸分泌增加、胃肠蠕动能力下降、幽门螺杆菌感染等因素均参与了应激性溃疡的发生，其中黏膜缺血、缺氧改变起主要（3）临床表现：常较隐袭，无明显的症状，通常在因严重应激而入住ICU的14d之内发生。呕血、血性胃肠引流液、黑便较少见，仅占应激性溃疡患者的20%左右。最早可在进入ICU后5h之内即可在内镜下发现黏膜病变，但绝大多数在72h内可见到明显的黏膜（4①防治对象：伴有凝血功能障碍；机械通气时间超过48h；头部外伤（格拉斯哥昏迷评分≤10）；烧伤面积超过体表面积的35%；多发性创伤，包括脊髓损伤；肝脏部分切除术后；围术期，特别是肝、肾移植术后；肝、肾衰竭；既往有胃出血或溃疡病史；至少存在以下指标中的两项：全身性感染、住ICU时间＞1周、潜血或隐性出血＞6d、糖皮质激素治疗（氢化可的松＞250mg②防治措施：第一，H2受体拮抗剂：是预防应激性溃疡最常用的药物，可以静脉间断注射或持续输入，如患者的肌酐清除率低于30ml/min，则剂量减半。一般要求维持胃液pH值在4以上。第二，抗酸剂：能保持胃液pH值＞3.5～4.0，对应激性溃疡有较好的预防作用。抗酸剂可引起腹泻，禁用于肾衰竭患者，还能影响某些口服药物的生物利用度。第三，质子泵抑制剂：能确切持续地控制胃酸水平，预防应激性溃疡引发的出血。有研究证实，对于机械通气的创伤患者，每日口服奥美拉唑混悬液40mg可有效预防应激性溃疡的发生。第四，硫糖铝：研究证实硫糖铝有良好的预防应激性溃疡的作用，同时并不影响胃液的酸度，因而能够降低医院获得性肺炎的发生率。通常通过鼻胃管给予，4～6g/d。第五，其他措施：肠内营养（EN）、前列腺素、自由基清除剂等也被用于应激性溃疡的预防，取得不同的疗效，（三）下消化道出血1．常见病因表5-6-4。2．重症下消化道出血的独立危险因素重症下消化道出血的独立危险因素包括心率100次/分、收缩压115mmHg、晕厥、腹部压痛阴性、出血发生在评估前的4h内、有使用阿司匹林史、合并两种以上的基础疾病。3．预后不良的因素合并有基础疾病（如心脏、肺脏、肝脏、肾脏以及神经系统功能障碍）、低白蛋白血症、PT危重症患者的胃肠道动力障碍多继发于系统性损伤或多器官功能障碍，极少为原发。ICU中常见的胃肠道动力障碍包括胃食管反流、胃排空障碍（胃轻瘫）、腹胀、顽固性便秘以及腹泻。由于胃肠道动力障碍的症状及体征通常被患者的原发疾病所掩盖或由于患者被镇静而无法识别，缺乏特征性的实验室及影像学诊断指胃肠道的运动功能表现为消化食物及排除废物所必需的一种整合的功能。胃肠道的蠕动能促进营养物质的运输，与消化酶充分混合及营养底物的吸收，肠腔还可暂时储存营养物质，最终在自主神经的控制下，协调性地以排便的方式来排出未被消化吸收的残余物质。这一活动的完成有赖于肌肉与神经系统的统一协调。如果存在某些基础疾病（如糖尿病）或某些药物（如抗胆碱能药物）的影响可扰乱这一系统的协调性，则可导致胃肠道动力障碍。ICU患者中，合并胃肠道动力障碍的现象较为突出。约2/3患者合并有非出血性胃肠道合并症。其中，胃残留量增加占39%，便秘占15.7%，腹泻占14.7%，腹胀占13.2%，呕吐占12.2%，胃食管反流占5.5%。与无胃肠道合并症的患者相比，伴有胃肠道合并症的患者住ICU时间延长5d，病死率也相应增加（31%vs16%）。胃肠道动力障碍的常见症状和体征包括恶心、呕吐、嗳气、反酸、反流、腹胀、腹1．胃食管反流普通患者及危重症患者均常见。食管炎是胃食管反流的并发症之一，也是ICU患者上消化道出血的常见原因之一。典型症状为胃灼热和反酸，危重患者可能因无法明确表达上述症状而仅描述为胸痛。一旦排除导致胸痛的可能的心肺疾患，即应考虑胃食道反流的存在。大部分胃食管反流患者多有胃灼热的既往病史，如果患者不能提供类似病史，且存在无法解释的吸入性肺炎、上消化道出血、呕吐或反酸等情况时，也应考虑胃食导致胃食管反流的危险因素包括仰卧体位、鼻胃管的使用以及其他能够破坏胃食管连接处完整性的因素。约50%ICU患者在接受机械通气5d后出现食管炎。其他导致胃食管反流的原因还包括胃轻瘫及十二指肠-胃-质子泵抑制剂是胃食管反流抑酸治疗的最有效的药物。如果胃肠道可以使用，可口服片剂或经鼻胃管给予混悬液。如肠道不能应用，则应采用静脉制剂。其他减少反流的治疗