急性胸痛诊断思路

急性胸痛诊断思路北京大学人民医院作者：丁荣晶2012-6-2610:13:25“急性胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。【临床思路】引起胸痛的常见病因有：1．心血管疾病冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、主动脉夹层等。2．呼吸系统疾病肺栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、肺炎、支气管肺癌等。3.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5．消化系统胃食管返流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胃溃疡等6．精神性：躯体感觉障碍、焦虑、惊恐发作、过度换气综合征等7．神经源性带状疱疹、颈椎、胸椎疾病等。【鉴别诊断】胸痛病史对诊断非常重要，需要了解患者年龄、胸痛的性质、程度、部位、持续时间、诱发和加重因素、缓解方式、有无放射痛及其伴随症状。1．发病年龄青壮年胸痛首先考虑自发性气胸、心肌炎、主动脉夹层、神经痛，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死、肺栓塞和支气管肺癌。2．胸痛部位和放射大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。3．胸痛程度和性质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈压榨样或闷痛或烧灼痛并有窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。．4．疼痛持续时间肌肉痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1～15min)，休息或含服硝酸甘油可缓解，而心肌梗死疼痛持续时间长(数小时或更长)且不易缓解。5．影响疼痛因素5.1深吸气或咳嗽：一肌肉骨骼疾病、气胸、肋膜痛（如肺栓塞造成的肋膜炎）、心包膜炎之疼痛皆可因深吸气或咳嗽而加重一心肌缺氧、食道痉挛引起之疼痛应不随呼吸或咳嗽加重。5.2姿势的改变：一肌肉骨骼疼痛会因胸廓或上臂的运动加剧。一心包膜炎疼痛于躺下时会加剧，坐姿较缓解。胃食道逆流亦于躺下加剧，而可能于夜间痛醒。5.3饮食、运动或药物：一消化道疾病以制酸剂或嗳气有助缓解。一心肌缺氧引起之胸痛给制酸剂无法改善，且运动会更加剧疼痛；而休息或舌下硝化甘油多可缓解。【伴随症状】1.如果胸痛伴随呼吸困难、出冷汗、头昏无力、心悸、意识不清，要考虑到严重的胸痛原因。2.带状疱疹在困扰难解的胸痛后伴随出现典型皮肤病灶。3.急性肺栓塞除胸痛外还常伴随非特异性症状，如呼吸困难、咳嗽、喀血、发热、心动过速等；而肺部感染大多伴随多痰性咳嗽。4.焦虑症会伴随压力相关症状如头痛、呼吸困难、过度换气等。若伴有恐慌、濒死感等表现需考虑惊恐发作。5.严重撕裂性胸痛放射至背部，并有呼吸困难或昏厥，而无典型冠心病心电图变化者，需怀疑主动脉夹层。6.伴随血便、黑便、昏眩者，考虑活动性消化溃疡。[体格检查]一般情况：两上肢血压和脉搏、呼吸次数、体温、心率，面色是否苍白，有无大汗（心肌梗死、主动脉夹层或肺栓塞），是否新出现偏身轻瘫（主动脉夹层？）脉搏：触诊桡动脉和股动脉脉搏，检查双侧桡动脉脉搏是否一致，股动脉搏动是否存在。心包填塞三联征：奇脉、心音变远、低血压。血压：双上肢血压是否一致，下肢血压和上肢血压比值是否大于1。如双上肢血压不一致，或下肢血压低于上肢血压，提示主动脉夹层。触诊胸壁、低位颈椎和胸椎：检查是否存在局限性触痛、病理性骨折、脊柱功能障碍。是否有带状疱疹之皮肤病灶。有无胸壁局限性压痛、骨折。胸部听诊：双侧呼吸音是否一致，听诊一侧呼吸音减低，叩诊为过清音和触觉语颤增强，提示气胸。胸部摩擦音，提示胸膜炎。双下肺湿罗音，提示心力衰竭。心脏检查：心音是否低钝，心尖部收缩期杂音——二尖瓣脱垂，主动脉瓣舒张期杂音——主动脉夹层累及主动脉瓣。发生心肌梗死时，患者除了湿冷或休克外，可能还有血压低、心音低钝、奔马律、收缩期杂音。当患主动脉夹层时，患者可能表现为浑身湿冷、休克，同时表现为高血压、股动脉搏动消失、轻偏瘫和主动脉瓣杂音。上腹部触诊——检查腹部有无触痛，可能提示胆囊疾病或消化性溃疡。双下肢有无静脉曲张，双下肢有无浮肿。[化验检查]1、血常规、血气分析、D-二聚体。如存在低氧血症（PO260mmHg）同时PCO240mmHg和D-二聚体高于500ug/ml提示肺动脉栓塞。2、心肌生化标志物：目前常用的心肌生化标志物包括肌钙蛋白(TnI)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白，是心肌梗死重要诊断指标。肌钙蛋白一般在胸痛后3小时升高，24小时达高峰，持续10-14天恢复正常。肌酸激酶同工酶一般在胸痛后3-4小时升高，24小时达高峰，持续72小时恢复正常。肌钙蛋白0.1ug/ml而肌酸激酶同工酶不增高提示存在心肌微小梗死灶。CK-MB升高1倍提示存在大范围心肌坏死。上述两指标作为诊断心肌梗死的标志。肌红蛋白阳性诊断价值小，肌红蛋白阴性可除外心肌梗死。[辅助检查]1、心电图：对诊断心绞痛和心肌梗死非常重要，心绞痛的心电图表现为胸痛伴相应导联ST段水平或下斜型下移0.1mv以上或胸痛伴T波倒置，胸痛缓解时ST段或T波恢复正常。心肌梗死心电图表现为相应导联ST段弓背向上抬高0.1mv以上，但不是所有导联均抬高，有别于心包炎。需特别注意的是发生心绞痛或心肌梗死时，心电图可能没有明显ST-T改变，无症状的ST-T改变不能作为冠心病心绞痛的诊断依据。心电图有助于鉴别心肌梗死、心包炎和肺栓塞。肺栓塞时心电图表现为电轴右偏、I导有S波、III导有Q波和T波倒置（即所谓SIQIIITIII图形）。心包炎的特征性表现为低电压和广泛导联鞍型ST段抬高。2、运动试验：包括运动平板试验、核素心肌显像、负荷超声心动图。需配合受检时运动耐受力、症状、收缩压与心率反应判读。运动后，若心电图各对应导联发生ST波下降或上升大于1mm，则判读为阳性，考虑有心肌缺血。对冠心症的诊断、预后，冠状动脉血运重建皆可提供指标。注意正值急性胸痛发作、不稳定心绞痛患者不可进行此项检查。核素心肌显像于外周静脉注射铊201，因缺血或梗死的心肌不能摄取铊，有助于判断心肌缺血缺氧状况。3、动态心电图：对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有用。4、X线胸片：用于诊断气胸、骨折、肺梗死、肺炎、胸膜炎。胸部X光立位显像在消化性溃疡并发穿孔时，可发现横隔膜下有游离气体。5、超声心动图：用于诊断心包疾病、心脏瓣膜功能失常、心肌肥厚、心肌收缩异常、心力衰竭、心内膜感染、房室间隔缺损等各类先天或后天心脏疾患。6、CT：包括肺CT、肺动脉CT、主动脉CT等。用于诊断肺肿瘤、肺栓塞、主动脉夹层。7、食管检查：包括胃镜检查、钡餐透视、食管测压法8、脊柱X线检查：颈椎、胸椎9、血管造影术：冠状动脉造影评估冠状动脉情况，并评估施行直接经皮血管腔内冠状动脉成型术(PTCA)、支架(stent)置入术的可行性。【急性胸痛诊治规范流程】第一步：评估病情和稳定生命体征，见流程图1。因急性胸痛就诊的患者，首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病。首先应该想到的疾病是急性冠状动脉综合征（简写为ACS），其他致命性疾病包括主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。下面介绍都是根据上述思路进行诊断和治疗。1.如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征；2.10分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；3.了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史）；4.尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；5.经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，给予对症治疗（包括吸氧，低血压时给予升压治疗，高血压时给予扩血管治疗），接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，给予相应治疗。第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者给予相应治疗。STEMI一旦明确诊断，尽早给予溶栓或冠状动脉介入治疗，目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。UA/NSTEMI治疗的关键是早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给予不同的治疗方案。无论是STEMI还是UA/NSTEMI，明确诊断后立刻给予抗血小板治疗和抗凝治疗，包括阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素（根据说明书使用剂量）皮下注射。血压在90/60mmHg以上给予硝酸甘油5-10mg加入250ml生理盐水中20滴/分开始静脉点滴，根据血压调整滴数，每10分钟调整一次，每次调整10滴。胸痛持续不缓解时，可给予吗啡3-5mg加入10ml生理盐水中静脉注射或皮下注射。第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程，见流程图2。1.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。2.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。3.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6-12小时心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没有其他引起胸痛的病因，可建议到门诊就诊。对中危患者建议到门诊就诊，行超声心动图检查、心脏负荷试验或冠脉CT检查。流程图1胸痛鉴别诊断流程流程图2怀疑ACS救治流程