急性脑梗塞(临床路径)

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日住院天数病区住院第1天日期诊疗工作□询问病史及体格检查□进行NIHSS评分□筛查能否溶栓治疗□开出辅助检查项目□追访检查结果□阅读CT扫描结果，排除脑出血□做出初步诊断□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案□选择以下治疗方案（1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分15；②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象；③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。（2）降纤治疗□（3）抗血小板治疗□□完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择1种治疗方法□抗血小板□□抗凝□□降纤□□抗凝+抗血小板□长期医嘱：□神内级护理□饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3g/kg.d）□测血压bid□□肌力检查（多部位）×4/周□□抗血小板治疗□（选1种）阿司匹林□100mg,qd氯吡格雷□75mg,qd注：在□内打“√”选择适当的治疗项目医嘱□抗凝治疗□（选1种）肝素□低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h华法林□□脱水剂□(颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml~150ml，ivgttq6h甘油果糖□250ml，ivgtt/q12h□扩容制剂□□降纤治疗□（选1种）（FIB1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）□神经保护剂□（选1种）□中药制剂等□（选1种）临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声□瞳孔眼底检查□认知评定护理与健康教育□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。□告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。□进行入院护理评估，并记录。□静脉取血。□指导患者做好溶栓治疗前心理准备。□护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。非溶栓护理□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□注意并发症护理。□加强营养及饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。□掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异□无□有具体原因：护士签名白班小夜班大夜班医师签名日期住院第2天住院第3天住院第4天诊疗计划□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。□静脉溶栓患者复查头颅CT□溶栓后监测神经功能变化和出血征象。□溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。□溶栓者监测神经功能变化和出血征象。□病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。□主管医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。医嘱长期医嘱：□阿司匹林100mg，qd临时医嘱：□静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。临时医嘱：□降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。□康复科会诊。□康复治疗：一对一徒手功能训练×n次。肢体功能训练×n次。临时医嘱：□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。护理与健康教育护理：□静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。□评估吞咽功能、防止误吸。□卧床，床头抬搞15~30度。□协助并鼓励患者床上大小便。健康教育：□讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。□注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。护理：□观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性日常生活能力的培训。□配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：□为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师训练。护理：□评估患者皮肤的异常。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可给予弹力袜的应用。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：□为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，鼓励患者坚持康复，减少费用综合征的发生。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第5天住院第6天住院第7天诊疗工作□主治医师查房。□必要时调整治疗方案和检查项目。□书写上级医师查房记录。□向患者及家属介绍病情及相关检查结果。□降纤治疗患者复查凝血四项。□主管医师查房。□书写病程记录。□主管医师查房。□书写病程记录。医嘱临时医嘱：□降纤治疗患者复查凝血四项。□降纤治疗者如FIB1g/L、临床无出血征象则继续降纤治疗。护理与健康教育护理：□神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的训练。□与康复师配合进行主动训练。健康教育：□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。□针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理的需求。护理：□观察病情，给予相应护理。健康教育：□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中再复发的危险性。护理：□观察病情，给予相应护理。健康教育：□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第8天住院第9天住院第lO天诊疗工作□主治医师查房。□书写上级医师查房记录。□停抗凝治疗。□脱水剂减量或停用。□酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。□主任医师查房。□书写上级医师查房记录。□向患者及家属介绍病情及相关检查结果。□主管医师查房。□书写病程记录。医嘱长期医嘱：□停用低分子肝素钠(钙)。□停甘露醇或减量□125ml-250ml，ivgtt／q6h。□停甘油果糖□250m1．ivgtt,'q12h。临时医嘱：□酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。护理与健康教育护理：□协助患者进行吞咽功能的锻炼。□继续给予主动运动的康复。健康教育：□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。护理：□继续进行康复治疗与护理。健康宣教：□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：□康复治疗与护理。健康宣教：□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第1l天住院第12天住院第13天诊疗工作□主治医师查房。□书写上级医师查房记录。□主管医师查房。□书写病程记录。□主管医师查房。□书写病程记录。医嘱护理与健康教育护理：□康复锻炼效果评价。健康宣教：□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：□继续给予康复治疗与护理。健康宣教：□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。护理：□继续给予康复治疗与护理。健康教育：□观察家属翻身的方法是否正确。□观察患者家属为患者进食的方法是否正确。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第14天住院第15天住院第16天诊疗工作□主管医师查房。□书写病程记录。□主治医师查房。□书写上级医师查房记录。□酌情复查三大常规、血生化。□主任医师奁房。□评估治疗结果及预后。□书写上级医师查房记录。医嘱临时医嘱：□NIHSS评分。长期医嘱：□神内I级护理改为Ⅱ级护理。临时医嘱：□酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化20项。护理与健康教育护理：□继续给予康复治疗与护理。健康宣教：□家属针对失语、偏瘫的患者是否能够进行正确沟通与功能锻炼。护理：□康复与护理。健康教育：□用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了鼹脑卒中再复发的危险性。护理：□继续康复。健康教育：□脑血管病用药宣教。□进行相应安全护理教育。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第17天住院第18天住院第19天诊疗工作□主管医师查房。□书写病程记录。□主管医师查房。□书写病程记录。□主管医师查房。□书写病程记录。医嘱护理与健康教育护理：□做好安全护理。健康教育：□脑血管病用药宣教。□进行相应安全护理教育。护理：□做好安全护理。健康教育：□脑血管病用药宣教。□进行相应安全护理教育。护理：□做好安全护理。健康教育：□脑血管病用药宣教。□进行相应安全护理教育。□评估患者家属的护理方法是否正确。变异护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第20天住院第21天诊疗工作□主治医师查房。□书写上级医师查房记录。□确定患者出院日期并告知患者及其家属。□请康复科会诊，提供出院后康复指导。□主管医师查房。□书写病程记录及出院小结。□通知出院处。□向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。医嘱停长期医嘱临时医嘱：□明日出院。□出院带药.出院带药（使用阿司匹林或氯吡格雷，出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂）□请康复科会诊。护理与健康教育护理：□完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。□进行出院指导。健康教育：□康复师交待出院康复意见。□出院带药服用指导。□特殊护理指导。□交待复诊时间与地点。变异护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名变异情况合并症□并发症□1．高血压□2．糖尿病□3．高脂血症□4．冠心病□1．感染□呼吸道□尿道□肠道□2．急性胃粘膜病变伴消化道出血□检查及治疗□(用药1一3种，静脉用药限于一种)检查及治疗□1．高血压□降压药(名称：剂量x天)1)2）3）2．糖尿病□0GTT试验□次快测血糖□次3．降糖药(名称：剂量×天)□1）2）3）4．高脂血症□5．血脂全项□次6．降脂药(名称：剂量×时间)□1）2）3）7．冠心病□心电图□次心脏超声□次动态心电图口次心电监护□小时冠心病用药(名称：剂量×时间)□1）2）3）感染□1．呼吸道□胸片□次肺CT□次血常规□次痰检霉菌□次痰培养+药敏□次2．尿道□3．尿常规□次尿培养+药敏□次尿检霉菌□次4．肠道□便常规□次便培养+药敏□次便检霉菌□次5．抗生素(名称：剂量×时间)1)2)3)应激性上消化道出血□1．胃液潜血□次便潜血□次血常规□次凝血四项□次2．抑酸剂□(名称：剂量×时间)3．止血剂□(名称：剂量×时间)4．输血□ml住院费总计：药费：