急性脑梗死溶栓的流程指导

急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议,在时间窗内给予溶栓治疗,目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)静脉溶栓。快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。急性缺血性脑卒中(脑梗死)占全部脑卒中的60%～80%。最新的循证医学提示,溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。应急流程的组织和实施:1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员,包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科(下称神内)医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名,所有成员都有5年以上工作验。2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心,由卒中病房护士长担任卒中小组协调员,负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。尽早激活卒中团队，预定急诊CT和实验室检查。做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18－80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3－6小时内（对于前循环6－12小时内，后循环6－24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。二、影像部分1CT/MRI未见异常或不符合排除标准；2DSA发现与临床神经功能障碍相一致的血管分布区血栓证据；3DSA的TICI分级2级。4发病6小时以上的急性缺血性脑血管病患者，CTP提示缺血半暗带存在。排除标准临床部分昏迷◆或NIHSS评分25分；腔隙性脑梗死；神经功能障碍迅速改善；卒中起病中有明确的痫性发作；由介入治疗脑动脉瘤、动静脉畸形等引起的缺血性卒中；临床高度怀疑SAH（无论CT有无阳性发现）；伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等；怀疑为细菌性脑栓塞；怀疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有脑出血、SAH、脑肿瘤病史；3月内有脑外伤史；6周内有卒中史；30天内有怀孕、分娩、泌乳史；10～30天内有手术史、实质脏器活检史、腰穿史；10～30天内有外伤史、内脏损伤史、溃疡形成史；10～30天内有活动性出血史；遗传性、获得性出血素质：（APTT↑、PT↑、凝血因子↓、PLT100,100/mm3、INR正常的1.7倍）；造影剂过敏；SBP185mmHg或DBP110mmHg；或经过积极治疗（静脉给药）血压仍未降至185/110mmHg以下。20严重的肝肾疾病；21伴发其他严重疾患，预计生存年限1年；二、影像部分1CT/MRI排除标准（1）CT/MRI提示出血性卒中；（2）严重的脑水肿引起占位效应、脑室受压、中线移位；（3）低密度影/早期梗塞证据1/3MCA分布区（MCA区梗死）;（4）SAH;（5）颅内肿瘤。2DSA排除标准（1）怀疑颅内夹层动脉瘤；（2）严重的颈内动脉狭窄影响介入操作；（3）怀疑其他非动脉粥样硬化性动脉病，如动脉炎等。注：★“充分影像学支持”指时间窗在6小时以上的的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长动脉溶栓时间窗。◆：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。医院卒中绿色通道静脉RT-PA溶栓的流程，即：①对疑似卒中的患者，在到达急诊后10分钟，神经科医生或具备溶栓资质的医生须到诊，启动绿色通道；②完成急诊血常规、血生化、凝血象、心电图等检查，所有部门确保在45分钟内出具结果；③进行初步检查，临床确认卒中，医生陪同进行急诊CT检查，开始知情同意谈话；④排除出血，在影像中心书面报告同时（＜45分钟）启动溶栓程序（药物准备、签署知情同意、追踪检验结果、获得体重数据等）；⑤再次评估，包括NIHSS评分、心电监护、血压监护等，有条件者可同时行经颅多普勒超声（CT、TCD）检查；⑥确认签署知情同意，在患者血压等参数稳定的情况下，依据0.9mg每公斤计算RT-PA的用量。⑦注意监测患者病情变化，复查CT，24小时后启动阿司匹林治疗。