急性鼻窦炎慢性鼻窦炎咽的解剖与生理咽的检查急性咽炎慢性咽炎

耳鼻咽喉头颈外科学长沙医学院附属第一医院耳鼻喉科姚伟急性鼻窦炎一、目的要求：（一）了解急性鼻窦炎病因。（二）掌握急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。（三）熟悉急性鼻窦炎治疗原则。二、教学重点：急性鼻窦炎临床表现与诊断方法。三、教学难点：急性鼻窦炎治疗原则。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十三章第一节急性鼻窦炎一、概念急性鼻窦炎多继发于急性鼻炎，病理改变主要是鼻窦粘膜的急性卡他性炎症或急性化脓性炎症，严重者可累及骨质和周围组织及邻近器官，引起严重并发症。二、病因：(一)全身因素过度劳累、营养不良等导致机体质抵抗力下降可易发本病，一些特应性体质、全身性疾病如贫血、糖尿病，上呼吸道感染和急性传染病等可诱发本病。（二）局部因素1、鼻腔疾病急慢性鼻炎、鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔异物等，阻碍鼻腔及鼻窦的通气和引流。2、邻近器官的炎症感染如扁桃体炎、牙根尖感染等。3、医源性鼻腔填塞物时间过长、鼻腔异物、医源性填塞物等。4、创伤性如鼻窦外伤、游泳污水直接进入鼻窦等。5、气压损伤如跳水、高空迅速下降时，均可使炎性分泌物或异物进入鼻窦引起发病。三、致病菌：多为化脓性球菌，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌等。其次为杆菌，如流感杆菌、大肠杆菌、厌氧菌等。也有厌氧菌感染。临床以混合感染最为多见。四、病理：急性鼻窦炎病理过程同急性鼻炎。1、初为卡他期:鼻窦黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血,淋巴细胞浸润,腺体分泌亢进，浆液性或粘液性改变。2、进而发展为化脓期:卡他期病理改变加重，上皮坏死、纤毛脱落，分泌物转为脓性。3、并发症期:炎症直接可侵及骨质，或经血管扩散引起骨髓炎、眶内及颅内并发症。及时的诊断和治疗可以使大多数患者在卡他期获得治愈。五、临床表现：1、全身症状多继发于急性鼻炎，原有症状加重，出现有畏寒、发热、周身不适等症状。小儿可出现呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和下呼吸道的症状。2、局部症状(1)鼻塞多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失。(2)脓涕鼻腔大量脓性或粘脓性鼻涕。可有涕中带血，儿童多见。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕有恶臭。(3)头痛或鼻局部疼痛脓性分泌物和细菌毒素对神经末梢的刺激和压迫均可致头痛发生。各鼻窦头痛特点：1)急性上颌窦炎眶上额部痛，可能伴有同侧颌面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后加重。2)急性筛窦炎,内眦或鼻根部疼痛，也可放射至头顶,一般头痛轻。前组筛窦炎有时与急性额窦炎相似,后组筛窦炎与急性蝶窦炎相似。3)急性额窦炎，前额部周期性疼痛，晨起即感头痛，逐步加重，午后减轻，晚间头痛消失，次日重复出现。4)急性蝶窦炎，颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后和枕部。晨轻午后重。(4)嗅觉减退因鼻塞而致传导性嗅觉减退。六、检查：（一）鼻窦体表投影区检查上颌窦炎可下睑、颌面红肿和压痛。额窦炎可额窦前壁叩击痛、额部皮肤红肿及眶内上角压痛。筛窦炎可鼻根部和内眦皮肤红肿及压痛。（二）前鼻镜检查鼻腔粘膜充血，肿胀，以中鼻甲、中鼻道黏膜明显。鼻腔大量脓性鼻涕，前组鼻窦炎则中鼻道有脓涕；后组鼻窦炎则嗅裂有脓性引流。鼻内镜检查对鼻窦炎诊断则更为精确。（三）鼻内镜检查可清楚的直视中鼻道脓性分泌物并可取分泌物培养。（四）辅助检查CT对诊断有指导意义，可清楚的显示鼻窦黏膜增厚，脓性物蓄积、累及鼻窦范围等，是鼻窦影像学检查的首选。MRI可显示软组织，与肿瘤性病变鉴别。（五）颌窦穿刺冲洗为诊断性穿刺，无发热的患者需在抗生素控制下穿刺，若有脓液则应做细菌培养和药物敏感试验。急性鼻窦炎第七节急性鼻-鼻窦炎七、预防增强体质，改善生活和工作环境，预防感冒和其他急性传染病，及时治疗急性鼻炎、以及鼻腔、咽部和口腔的急慢性炎症。八、治疗治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。（一）全身治疗1、一般治疗与急性鼻炎，适当休息，多饮水等。2、足量使用抗生素控制感染和预防并发症。3、如有变应性鼻炎患者应全身口服抗组胺药。4、如果考虑厌菌感染者可联合使用甲硝唑类药物。5、邻近感染病灶如牙源性上颌窦炎应同时对患牙进行治疗。（二）局部治疗1%麻黄素滴鼻和鼻用糖皮质激素，可收缩鼻腔粘膜和减轻鼻粘膜水肿，帮助恢复鼻腔鼻窦的通气和引流功能。（三）鼻窦负压置换或体位引流均可促使鼻窦内脓液流出。鼻窦负压置换宜在病人无发热时实施。（四）鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。（五）物理治疗短波透热、红外线照射和局部热敷可改善局部血液循环，促进炎症消退。（六）上颌窦穿刺冲洗用于上颌窦炎，穿刺可有效引流上颌窦内脓液，并可冲洗窦腔或局部用药。宜在全身症状消退及局部炎症得到控制下进行，穿刺部位位于下鼻道外侧壁、距离下鼻甲前端约1-1.5cm的下鼻甲附着处稍下方，该处骨壁最薄弱，易于穿透。穿刺时，上颌窦穿刺针尖斜面朝向下鼻甲外侧壁，针的方向是同侧耳廓上缘。稍加用力，针进入窦内时会有“落空感”。固定穿刺针，拔出针芯，回抽检查空气或脓液，以判断针尖是否已进入窦腔内，若抽出脓液则送细菌培养，并进行药物敏感试验。进行冲洗直至脓液将洗净，还可注入抗炎药物。若一次不能穿刺治愈，根据病情每周穿刺冲洗1次。慢性鼻窦炎一、目的要求：（一）掌握慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。（二）了解慢性鼻窦炎病因。二、教学重点：慢性鼻窦炎临床表现、诊断方法与治疗原则。三、教学难点：慢性鼻窦炎治疗原则。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学第十三章第二节慢性鼻窦炎一、概念慢性鼻窦炎多为急性鼻窦炎未彻底治愈反复发作迁延所致。可单侧发病或单窦发病，双侧或多窦发病极常见。二、病因：病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。（一）感染因素：细菌。（二）多因素导致的非感染性黏膜炎症1、变态反应2、真菌3、细菌超抗原4、细菌生物膜（三）鼻腔鼻窦解剖异常1、鼻中隔偏曲2、中鼻甲反偏、泡性中鼻甲3、下鼻甲骨质高拱4、钩突肥大5、额隐窝解剖异常（四）其它：1、纤毛功能异常2、放射性损伤3、肿瘤占位病变三、病理粘膜水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞及浆细胞浸润、上皮纤毛脱落及息肉样变，若分泌腺管阻塞，则可囊性改变。粘膜可发生纤维组织增生而致血管阻塞。四、临床表现：（一）全身症状轻重不一，有时可无。常见有精神不振、头昏、记忆力减退等。（二）局部症状以鼻塞、脓涕为主要症状，次要症状包括头痛、嗅觉减退等。1、流脓涕为粘脓性或脓性鼻涕。前组鼻窦炎多可经前鼻孔擤出；后组鼻窦炎脓涕多经后鼻孔流入咽部，刺激咽部引起咽部不适，如咳嗽。牙源性上颌窦炎的鼻涕有腐臭味。2、鼻塞系鼻腔粘脓性分泌物较多，鼻粘膜肿胀，息肉形成等所致。3、头痛不明显，如有头痛，多为钝痛或闷痛，白天重，夜间轻，前组鼻窦炎多表现前额部痛，后组鼻窦炎的头痛在枕部痛。此类头痛会随着鼻腔通气引流的改善而有所减轻。4、嗅觉减退或丧失多因鼻塞及嗅区粘膜炎性改变后功能下降所致，多可随鼻窦炎的治愈而恢复，少数为永久性的。5、视功能障碍为本病引起的眶并发症。较少见，多因引起球后视神经炎所致，主要表现为视力减退或失明。五、检查和诊断（一）详细了解病史既往有鼻窦炎发作史、鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕为本病的重要病史和症状。（二）鼻腔检查前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、黏膜水肿或有息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道有粘脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂存有粘脓液。鼻内镜检查能更清楚的看见上述病变，并能发现前鼻镜看不到病变，如窦口及其附近的病变。（三）口腔和咽部检查牙源性上颌窦炎者同侧上列第2前磨牙或第1、2磨牙存在病变，后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。（四）影像学检查CT检查能更精确判断窦腔的大小、形态，有无液平、粘膜增厚，中鼻道有无解剖变异，窦壁骨质有无破坏等。（五）上颌窦穿刺冲洗通过穿刺脓液的性质、颜色、臭味及脓量，并可对脓性进行细菌培养和药物敏感试验。（六）鼻窦A型超声波检查适用于上颌窦和额窦。临床少用。六、治疗治疗原则：慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉者首选药物治疗，若无改善可手术；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗。（一）局部治疗血管收缩剂可改善鼻腔通气和引流，不宜长期使用（7天内）。（二）鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔，能促使脓性分泌物排出，改善鼻腔通气。（三）上颌窦穿刺冲洗每周1次；必要者可经穿刺针导入硅胶管置于窦内，以便每日冲洗和灌入抗生素。（四）鼻窦负压置换用负压吸引法使药液进入鼻窦。取仰卧垂头位，先在一侧鼻腔滴入1%麻黄素液或与抗生素混合液1～2ml,将已滴药的鼻孔压紧闭合，用电吸引器接橄榄头，紧塞另一侧鼻孔，同时嘱患者连续发出“开-开-开”音，使软腭上举封闭鼻咽腔，两侧鼻腔形成负压，鼻腔的药液得以进入鼻窦内。（五）鼻腔手术鼻中隔偏曲、中鼻道息肉、肥厚性鼻炎、鼻腔异物和肿瘤等，是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，必须手术以解除阻塞，改善通气。（六）鼻窦手术可分为传统术和鼻内镜术。练习题1.有关急性鼻窦炎描述,哪项有误()A常为多组鼻窦感染B全身症状突出C头痛较重,有时间规律D治疗以全身应用抗生素为主E及时做上颌窦穿刺最有意义2.慢性化脓性上颌窦炎最主要的确诊依据是()A中鼻道积脓B下午头痛加重C上颌窦穿刺有脓性分泌物DX线摄片窦腔膜糊E鼻塞3.慢性化脓性全鼻窦炎的病人行负压置换疗法,要求病人仰卧、垫枕、头低垂位是为了()A使口、咽、喉与气管基本在一直线上B使所有鼻窦的窦口均位于下方C便于工作人员操作D便于随时X线拍片E减轻病人痛苦4.急性化脓性额窦炎头痛特点()A晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间消失B晨起即有,逐渐加重,午后减轻,晚间加重C晨起轻,午后加重D晨起轻,午后加重,晚间消失E晨起即有,逐渐减轻,午后消失5.下列哪种鼻窦炎易引起球后视神经炎()A筛窦炎B额窦炎C上颌窦炎D蝶窦炎E其余选项都是6.急性额窦炎头痛最严重的时间为()A晨起B上午C下午D夜间E不定时7.上颌窦穿刺多在下鼻道距下鼻甲前端1.5cm的下鼻根部是因为()A骨壁较薄B脓液聚集最多C血管丰富D上颌窦开口的位置E该位置无重要结构8.上颌窦穿刺时要掌握好进针的()A方向B部位C深度D用力程度E其余选项都要注意9.慢性上颌窦炎临床表现是()A常有多量脓涕B上颌窦区有压痛C午后有剧烈疼痛D常合并结膜炎E常合并鼻息肉10.慢性化脓性上颌窦炎诊断依据不包括()A中鼻道积脓B鼻塞流脓涕C上颌窦穿刺有脓DX线检查显示上颌窦模糊E表现头痛特点为上午重,午后轻11.5岁男孩。1周来一侧鼻塞,脓涕增多,伴恶臭鼻涕时混有血液,不伴发热、头疼,应考虑何种疾病()A急性额窦炎B急性筛窦炎C急性蝶窦炎D急性上颌窦炎E上颌窦囊肿咽部的应用解剖与生理一、目的要求：（一）掌握咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。（二）熟悉咽淋巴环之构成与临床意义。（三）熟悉腭扁桃体的解剖结构，了解其血液供应及其与邻近器官的关系。（四）了解咽壁构造和一些重要的咽筋膜间隙的部位与临床意义。（五）了解咽的生理机能，了解扁桃体的免疫机能及其临床意义。二、教学重点：咽的分部，各部分重要解剖结构及其邻近器官的关系。三、教学难点：咽淋巴环之构成与临床意义，腭扁桃体的解剖结构。四、课时安排：0.5学时五、授课类型：理论课六、教学方法：讲述七、教学手段：多媒体教学咽是呼吸道与消化道的共同通道，上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当于第6颈椎食管入口平面，成人全长约12cm。一、咽的分部咽以软腭平面、会厌上缘平面为界，自上而下分为鼻咽、口咽、喉咽3部分。第三篇第一章第一节咽的应用解剖学（一）鼻咽部（nasopharynx）位于蝶骨体和枕骨基底部下方，前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此与鼻腔相通。顶壁：为蝶骨体及枕骨底部，呈穹窿状。后壁：平第1、2颈椎。顶、后壁交界处，淋巴组织团块→腺样体（咽扁桃体），似半个剥了皮的桔子。若腺样体肥大，可影响鼻通气，或阻塞咽鼓管咽口（位于下鼻甲平面后端）引起听力减退。下方：与口咽相延续。侧壁：两侧有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝。咽隐窝为鼻咽癌的好发部位。鼻咽