急救气道管理技术

常见急救气道管理技术六安市人民医院麻醉科宣冬生前言：我院急救插管现状：除急诊科外大部分科室急救气管插管都是由麻醉医生来承担，但随着我院的占地规模不断扩大，各个临床科室间距离的增加等客观不利因素的增多，给麻醉医生能否在危重患者BLS的黄金时间（4min）内到达并实施有效的抢救带来了极大的不便。麻醉科工作现状：随着急诊手术患者的不断增加，当值班麻醉医师在需要同时处理多台急诊手术的时候外出急诊插管又给手术麻醉带来诸多安全隐患。当危重患者需要紧急气管插管而麻醉医师尚未赶到时，首诊医师的气道处理成败决定了患者病情的转归。此次学习班目的：提高临床科室应对急救危重患者气管插管前的气道预处理能力，为患者的BLS争取宝贵时间。增进兄弟科室对麻醉科的了解，促进临床科室间的交流和互帮互助。气道管理的重要意义1、有效的气道管理是呼吸衰竭、心跳骤停等急重症患者CPR的关键应急措施之一。2、保持气道通畅、支持呼吸、改善通气和氧合，是BLS的重要措施。气道不畅通的原因：（上呼吸道、下呼吸道）1、异物2、分泌物及其它3、舌后坠4、各种压迫5、本身疾病所致6、无呼吸或呼吸弱解除原因或建立人工气道建立人工气道保持气道通畅的基本处理一、体位的调整身体必须整体转动，仰卧于地面或硬板上头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧解开衣物、领带等二、清理呼吸道异物徒手纱布清理负压吸引器清理三、畅通呼吸道1、手法开放气道：①仰头举颏法②双手抬颌法③仰头抬颈法手法开放气道时应注意动作轻柔，不可过度后仰，托下颌，张口！2、口咽通气道1）适用于有完全性或部分性上呼吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清的病人；2）需要协助进行口咽部吸引的病人；3）需要气管插管前给氧预处理。特点是简单易掌握，特别适合急救病人气管插管前的气道预处理。口咽通气管大小选择和放置选择大小恰当过大可能阻塞喉部组织造成损伤过小将舌根后推阻塞气道3、鼻咽通气道鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。是软橡胶无套囊导管，在鼻和咽之间提供气流导管。用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者鼻咽通气管置入方法与脸平面垂直向后将通气管经鼻孔插入插入长度：从鼻尖至外耳道口的距离注意事项：插入时尖端向外侧，以防损伤鼻中隔。慎用于有面部创伤的患者简易呼吸器：可单人或者双人使用，配合正确的手法开放气道或者口咽、鼻咽通气道面罩加压给氧可有效控制病人的通气。但是对于饱胃或者气道分泌物较多的病人使用前必须充分吸痰保障呼吸道的通畅4、气管插管最有效的气道开放方法，气管插管是危重急救病人在CPR时最行之有效的气道管理技术，国家卫计委早年颁布的临床医师“三基三严”考核制度和2014年颁布的住院医师规范化培训的内容与执行标准中都已明确将其列为考核标准之一。具体操作步骤此处不再赘述。气管插管的适应证呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气管内麻醉及气管内给药提供条件禁忌症无绝对禁忌症，但是有以下情况应慎重选择插管时机及插管方式：喉水肿急性喉炎颈椎骨折喉头粘膜下血肿巨大动脉瘤，尤其是位于主动脉弓位置气管插管前备用物品图示气管内插管术分类根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经环甲膜穿刺逆行气管插管法气管导管的型号选择及深度导管尖端在气管的中段。男性：型号：7.5~8.0;深度：门齿22~24cm；女性：型号：7.0~7.5;深度：21~23cm。儿童：型号：（年龄/4）+4;深度：双唇12cm+(年龄/2)判断导管位置看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称;检测——PetCO2气管插管并发症：插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。气管插管并发症：气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。气管插管并发症气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。导管消毒不严，可引起术后感染并发症。5、喉罩（LMA）应用于临床的第一代喉罩问世于1988年我科目前使用的是第三代双管喉罩和可插管喉罩ASA和欧洲复苏委员会指南都已将其列为气管插管的替代方法之一目前喉罩有7种型号，分别用于新生儿、婴儿、儿童和成人。分别是1、2、2.5、3、3.5、4、5号成年女性常用3号（30-50kg）或4号（50-70kg）；成年男性常用4号或5号（70-100kg）。儿童根据体重计算，一般用2.5号或3号。婴幼儿可用1号或2号的喉罩。正确的位置●套囊尖端位于食管上括约肌●套囊边缘覆盖在梨状窝●套囊上缘位于舌根部●会厌置于勺状凹陷内即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果第三代LMA的优点◆携带方便◆使用简单可被非专业人士使用◆刺激及损伤小（与口咽通气道相似）◆误插管发生率低◆避免特殊工作者的声带损伤◆可用于紧急气道的处理◆可插管喉罩可用于颈椎损伤的病人的气管插管LMA的局限性◆需张口至少3cm◆不能完全避免返流误吸（最严重）◆Paw20cmH2O可致胃扩张◆气道部分梗阻发生率较高，但较少发生会厌水肿和气道完全梗阻◆长时间使用致暂时性构音障碍LMA的禁忌证◆张口度1.5cm◆咽部病变，如血管瘤、组织损伤◆喉部或以下气道梗阻◆肺顺应性下降或气道阻力增高◆误吸的高危患者6、食道气管联合导管（ETC）1986年由奥地利维也纳的医师设计发明1993年美国ASA将其列为困难气管插管的解救措施之一日本最近的一项对12020例的院前插管随机对照研究结果中提示其插管和通气的成功率较LMA高食道气管联合导管工作原理示意图适应症呼吸心跳停止需CPR的患者无意识、无吞咽反射患者气管导管插管失败的患者困难气道禁忌症咽反射存在有意识服用腐蚀剂的病人已知食道疾病或食道静脉曲张16岁以下150cm或2m的病人ETC的优点可迅速控制气道，盲插成功率高可限制反流误吸及胃扩张使用简单，容易掌握可在自然体位插管ETC的缺点必须用于没有反应和没有咽反射的病人不能完全避免误吸大多数有反应的病人拔管时会出现呕吐可能会损伤食道目前只能用于成人ETC可能发生的并发症食道撕裂或破裂出血颈动脉破裂咽损伤气胸窒息死亡声带损伤7、环甲膜穿刺对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。其简要操作步骤如下：1、急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。2、术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm，用气管钩提起环状软骨或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定.3、梗阻缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。4、手术时应避免损伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。5、情况十分紧急时，用粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。8、气管切开适应证：1.各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞2.各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人,为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。4.各种原因造成的呼吸功能减退手术方法气管切开（以下简称气切）分为常规气切和紧急气切两种。其切口分横、纵两种，横切口常用于常规气切，其优点是术后瘢痕轻；纵切口常用于紧急气切，优点是方便迅速。下面以纵切口为例简要说明手术步骤。1、患者去枕平卧，充分暴露颈部。2、环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，务必沿正中切口，长约3~4cm，切开气管前筋膜。3、于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露3~4个气管环，若甲状腺峡部较宽影响气管环的暴露，可将其切断、缝扎。4、用注射器刺气管环验证气管后用刀片自下向上挑开第3~4气管环。用血管钳扩开切口后插入合适的气管套管并固定。谢谢！