急腹症医科大黄健源2014417

急腹症的诊断思路与超声表现河池市第一人民医院超声科罗家林副主任医师急腹症AcuteAbdomen1.概念：指腹腔内、盆腔内和组织或脏器发生了急剧性的病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。以急性腹痛为主要症状，需要外科处理的一类疾病。2.特点：发病急进展快变化多病情重1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症急腹症分类2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症其它急诊超声适应症•1.炎性急症：包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。•前者包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎、急性梗阻化脓性输卵管炎，以化脓为主。•后者包括：急性坏死性胰腺炎、急性坏死性肠炎、病毒性肠系膜淋巴结炎等，以坏死、出血、穿孔或一般性炎症改变为主。•2.脏器破裂或穿孔性急症•脏器破裂和穿孔可以由外伤引起，也可由慢性疾病突发而来。•如车祸或其他外伤导致的腹部脏器如肝脾肾破裂、肠道穿孔。消化性溃疡引起的胃十二十肠穿孔、急性化脓性胆囊炎引起的胆囊穿孔、其它如巨块型肝癌破裂、卵巢黄体破裂、异位妊娠破裂、子宫破裂等。•3.脏器梗阻性或绞窄性急症•空腔性脏器（胃肠道、胆道、输尿管等），肠梗阻、胆系结石梗阻、尿路结石梗阻。胆道蛔虫。•临床-腹部绞痛、放射痛，同时伴胆管、肠管、尿路梗阻症状。•4.脏器扭转性急症•先天性因素及后天性因素•空腔脏器扭转：肠扭转、胃扭转、胆囊扭转•实质性脏器扭转：脾扭转、睾丸扭转•5.脏器损伤性急症•各种外力作用导致的脏器损伤•6.出血性急症•各种致病因素引起的食管下端、胃十二指肠、小肠及胆管的大出血。腹腔内实质性脏器自发性或病理性破裂及动脉瘤破裂引起的大出血，如自发性脾脏破裂、肝癌破裂、胸主动脉或腹主动脉瘤破裂。•腹腔内出血及失血性休克。•7.血运障碍性急症•动脉供血障碍或静脉回流障碍。•如冠状动脉狭窄或闭塞—急性心肌梗死•肠系膜上动脉狭窄或栓塞—肠梗阻、肠坏死•下肢静脉血栓脱落—肺动脉栓塞做好急诊超声诊断的必备条件与注意事项•1.扎实的基础理论知识•跨专业学科，熟悉内外妇儿等临床知识•掌握病理生理学与声像图及血流动力学的关系•2.规范化的超声检查技能•仪器性能的调节、图像质量的控制、超声观察的内容、扫查方法、注意事项、诊断思路、鉴别诊断等•3.科学的系统的临床思维•一定要详细询问病史，尤其是腹痛特点，根据声像图改变结合病史与临床特点，综合分析…..•腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛其它特点疼痛部位类别•4.对于病情危重者，要立即开放绿色通道，以免延误诊治，以免造成对患者、医生、医院都不良的后果。•检查过程中，应尽量避免可能加重病情的体位或行为。如危重病人没有必要翻身就不要翻身。有些达不到某些检查前准备的要求，如空腹、尿胀等，不必强求，应先检查。•5.注意反馈与随访急诊超声检查的特点1.年龄与性别婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见儿童：蛔虫或嵌顿疝青壮年：腹部外伤、急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、泌尿系结石老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症、腹主动脉瘤、肠系膜上动脉栓塞男性：胃十二指肠穿孔多见女性：各种妇科疾病及宫外孕，尤其是非典型宫外孕，起病急、发展快，很容易误诊，延误治疗，危及生命。一定要纤细询问月经史，仔细观察盆腔及子宫附件情况。2.腹痛（1）腹痛诱因腹痛多与饮食有关如：胆囊炎、胆石症---进食油腻食物急性胰腺炎------过食或过量饮酒胃十二指肠穿孔---饮食后肠扭转---剧烈活动（2）腹痛部位一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致A.上腹部①右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、右膈下脓肿/右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎②中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒③左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿、左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛B.脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎、各种药物或毒素引起的腹痛C.下腹部①右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤右输尿管结石②下腹宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等③左下腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌左输尿管结石牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分枝传出另一部位疼痛内脏性牵涉痛：内脏刺激→内脏神经内脏反射→恶心呕吐→内脏运动反射的反射弧→腹壁肌肉反射性缩→躯干性牵涉痛举例：胆囊炎、胆石症---右肩或右肩胛下角急性胰腺炎---左肩或左右肋缘至背部十二指肠穿孔---11～12胸椎右旁区输尿管上段结石、肾结石---下腹、腹股沟区输尿管下段结石---会阴部常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器牵涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛间肝、胆右肩部消化性溃疡穿孔肩顶部输尿管结石会阴部、大腿内侧阑尾炎上腹部或脐周子宫与直肠疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、颈或下颌部(3)腹痛急缓开始轻并逐渐加重---多为炎症性病变突发腹痛并迅速恶化多见于：实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻、较窄、扭转等性质①持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等②阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等③持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染4.腹痛伴消化道症状厌食：小儿急性阑尾炎恶心、呕吐：消化道溃疡穿孔---常无呕吐急性胆囊炎---多伴呕吐急性阑尾炎---呕吐多在腹痛3～4小时后急性胃肠炎---早期频繁呕吐高位小肠梗阻---呕吐早且频繁低位小肠或结肠梗阻---呕吐晚或不呕吐呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关如：幽门梗阻---宿食、不含胆汁十二指肠乳头以下梗阻---呕吐物含胆汁小肠梗阻---褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛减轻胆道蛔虫症---上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫上消化道出血---呕血或呕吐咖啡样物急性胃扩张---咖啡色伴有腥臭味低位肠梗阻---粪水样5.排便情况机械性肠梗阻---停止排气、排便急性胃肠炎---大量水样便小儿肠套叠---果酱样便急性坏死性肠炎---腹泻、腥臭味血便其他伴随症状例如：发热、贫血、休克、黄疸、尿频、尿急、尿痛、血尿等急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。外科常见急腹症鉴别诊断要点疾病病史体征超声表现.胃十二指肠溃疡病史腹膜刺激征腹腔大量游离气体，多重反射溃疡穿孔突发上腹剧烈疼痛肝浊音界缩小或消失并扩散到全腹常伴有轻度休克症状急性胆囊炎进食油腻食物后发生右上腹压痛胆囊增大、壁厚右上腹剧烈绞痛肌紧张双边影-水肿、可有结石影放射至右肩及右背部Murphy征（+）急性胆管炎Charot三联症右上腹压痛或腹膜刺激征（腹痛、寒战高热肝肿大、肝区叩痛胆囊增大、胆管壁增厚、毛糙黄疸）可有放射痛右可扪及肿大的胆囊胆管内结石影.急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后腹膜炎体征血清、尿淀粉酶升高上腹偏左侧腹痛，移动性浊音多阳性超声：水肿型--胰腺肿大，持续剧烈回声减低，回声均匀出血坏死型--胰腺肿大，回声强弱低回声-水肿；高回声—坏死；胰周积液，腹腔积液可向肩部放射腹胀、恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解疾病病史体征超声表现急性阑尾炎转移性右下腹痛右下腹（麦氏点）恶心、呕吐压痛、腹膜刺激征阑尾肿大，直径6mm，体温升高结肠充气试验、腰大肌壁增厚3mm，粘膜下层模糊或消失，试验等可阳性阑尾周围脂肪回声增强，周围积液，阑尾粪石/阑尾脓肿肠梗阻腹痛、呕吐可见肠型及蠕动波腹胀、停止自肛门腹部压痛排气、排便叩诊鼓音肠管扩张，直径3cm肠鸣音亢进，肠腔积液可闻及气过水声•常见急腹症的超声表现阑尾炎•临床特点：转移性右下腹痛•正常阑尾直径≤7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。病理分型：•急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿6.粘膜吸层模糊或消失，阑尾周围脂肪回声增强急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液慢性兰尾炎急性发作•患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。鉴别诊断•阑尾炎应与下列疾病鉴别--1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎急性胆囊炎•临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。•病理分型•急性单纯性胆囊炎--轻度肿大、壁轻度增厚，胆汁正常或略混浊。急性化脓性胆囊炎--壁增厚、可见散在小脓肿、胆汁混浊。急性坏疽性胆囊炎--坏死穿孔、腔内脓或血性积液。声像图表现急性胆囊炎-----胆囊肿大胆汁内透声差内、有悬浮