急诊内科诊疗规范

急诊、内科诊疗规范第一节心脏骤停【病史采集】1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状；2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。【检查】1.必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2.心电图检查及进行心电监护。【治疗原则】1.院前急救（第一期复苏）（1）畅通气道：输氧。（2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80～100次/分。每次按压和放松时间相等。2.院内急救措施（第二期复苏）（1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔5～10分钟重复一次；多巴胺每分钟2～10微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。（3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200～360焦耳。2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。3.重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理：（1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用2～3天仍不能拔除，应考虑气管切开。（3）防治脑缺氧及脑水肿：1)低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。2)脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。3)应用镇静剂。4)促进脑细胞代谢药物：应用ATP、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。（5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。【疗效标准】1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩≥8kpa；达不到以上标准为无效。2.第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。（石平）第二节心律失常阵发性室上性心动过速【病史采集】1.常有既往多次发作病史。2.突然发作，突然终止。【检查】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。2.心电图检查及心电监护。【诊断】1.心悸突然发作及突然终止病史；2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3.心律快而绝对规则；4.心电图示：（1）心率150～240次/分，节律绝对规则；（2）QRS波形态基本同窦性；（3）逆行P波。【治疗原则】1.院前急救措施刺激迷走神经：方法:（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；（2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)；（3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧5～10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；（4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。2.院内急救治疗原则（1）抗心律失常药物：异搏定2.5～10mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；（维拉帕米）普罗帕酮(心律平)1～2mg/kg静注；（具有膜稳定和B受体阻滞作用，延长传导降低心肌兴奋性）普萘络尔(心得安)0.05～0.2mg/kg静注；胺碘酮：5～10mg/kg，缓慢静注(＞20分钟)。（2）升压药：（高血压病人不宜使用）。肾上腺素0.5～1mg稀释后静注；甲氧胺10～20mg稀释后静注；（3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。（4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。（5）射频消融术。（杨俊芬）阵发性室性心动过速【病史采集】1.有无器质性心脏病史；2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。【检查】1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2.心电图检查及心电监护。【诊断】1.心悸、晕厥症状与原发病有关；2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)；3.心电图：连续三个或以上的室性异位激动；心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；QRS波群增宽(＞0.12s)，有继发ST-T改变；房室分离；心室夺获，室性融和波。【治疗原则】1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧；2．院内治疗原则:直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100～200J；药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因1～4mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至≤1000mg；©胺碘酮5～10mg/kg15～30分钟静注完；经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；射频消融术；预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。3．特殊类型室性心动过速治疗：尖端扭转型(Q-T间期延长)：对因治疗；补充镁盐；除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；试用异丙肾上腺素；临时心室起搏抑制室速。4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：用阿托品，异丙肾上腺素；心室起搏纠正。（杨俊芬）心房纤颤【病史采集】1.询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。【检查】1.呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；2.心电图检查。【诊断】1.心悸、乏力、焦虑；2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；3.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；4.心电图：P波消失；出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350～600次/分；R-R间期绝对不等。【治疗】1.院前急救措施：吸氧；2.院内治疗原则:寻找病因，对因治疗；减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，β-受体阻滞剂；复律：电复律：临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；射频消融术。（杨俊芬）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞【病史采集】1.有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；2.有无Adams～Stokes综合征病史。【检查】1.神志、血压、脉搏、心率、心律；2.心电图检查及心电监护。【诊断】1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；2.Ａdams-Stokes综合片病史；3.心室率缓慢；4.心电图示：（1）二度Ⅰ型房室传导阻滞：P－R间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R－R间期小于两个P－P间期之和。（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞：有间歇受阻的P波和心室脱漏；P～R间期恒定，可正常、可延长；可伴有QRS波间期延长。（3）三度房室传导阻滞：P波与QRS波群无关；心房速率较心室速率快；QRS时限可正常或延长；心室速率常小于40～60次／min。【治疗原则】1.院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平卧。2．院内急救治疗原则：（1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、β－受体阻滞剂等；纠正高血钾；（2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在60～70次/min；但过量会导致室速、室颤；1）阿托品：口服0.3mgq4h或1mgimq4h；2）糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；4）安置心脏起搏器：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams～Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。（杨俊芬）控制心律失常药物治疗的注意事项一、警惕抗心律失常药物的副作用1．对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能；2．致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致；3．与其它药物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度；（2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用；（3）异搏定与β－阻滞剂合用产生严重心动过缓等。4.其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗；2.恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。三、抗心律失常药物致心律失常作用的防治1.严格掌握用药指征；2.对于无器质性心脏病患者的各种早搏及非持续性室速，无明显症状一般无需要采用药物治疗。对于去除诱因可消除的心律失常，也无需治疗；3.对于必须用药物消除症状为目标或对恶性室性心律失常必须长期用药防止猝死者应严密监测；对于有心功能不全，电解质紊乱，Q～T间期延长，室内传导阻滞者，更要警惕；4.一旦发生致心律失常作用，即刻停药；5.抗心律失常药引起的快速性心律失常，如：洋地黄中毒引起的，可补钾，静注苯妥英钠。室速可用利多卡因，尖端扭转型室速可用硫酸镁2g静注，或（和）人工起搏；6.抗心律失常药物引起的缓慢性心律失常，可采用阿托品和／或异丙肾上腺素如无效，可用人工心脏起搏。第三节急性心肌梗塞【病史采集】1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。【体格检查】1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】1.迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。3.放射性核素心肌显像。4.彩色超声多谱勒检查。5.二十四小时动态心电图检查。【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【治疗原则】1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2.低脂流质饮食，保持大便通畅。3.迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4.持续低流量吸氧。5.扩张冠状血管药物：硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。心痛定：10mg一日三次，口服。6.静脉内溶栓治疗，可选用：尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此100mg。溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。7.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8.心源性休克的治疗：密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。根据血