恶性淋巴瘤放射治疗规范

常州市肿瘤医院放疗科恶性淋巴瘤放射治疗规范霍奇金淋巴瘤一．WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二、诊断基本检查：体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾行为状态（PS）B症状血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能胸片，B超颈、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可选:PET/CT三．分期I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累常州市肿瘤医院放疗科IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%四.治疗原则：1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA、IIA累及野或区域淋巴结放疗IB、IIB化疗+累及野放疗IIIA、IVA化疗±放疗或姑息性局部放疗IIIB、IVB化疗±放疗2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射五．放疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗30-36Gy2.经典型霍奇金淋巴瘤a)I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy化疗后PR者，累及野放疗30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb)I-II期大肿块常州市肿瘤医院放疗科化疗后CR者，累及野放疗30Gy，原大肿块处加量至36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至36-40Gyc)III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy附：NCCN预后不良因素大肿块：纵胸比1/3或肿块10cm血沉503个淋巴区域B症状2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一．WHO分类（NCCN2008）：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）脾B细胞边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）Waldenström巨球蛋白血症重链病α重链病常州市肿瘤医院放疗科γ重链病μ重链病浆细胞骨髓瘤骨孤立性浆细胞瘤结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK阳性大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病常州市肿瘤医院放疗科T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病水泡痘疮样样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿Sézary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL,NOS）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阴性组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤纤维母细胞性网状细胞肿瘤常州市肿瘤医院放疗科未确定性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）早期病变浆细胞增生传染性单核细胞增多症样PTLD多形性PTLD单核性PTLD单形性PTLD（B和T/NK细胞型）经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二．分期（COTSWALDS）I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%三．各种常见亚型恶性淋巴瘤的诊断治疗规范常州市肿瘤医院放疗科1.弥漫大B细胞淋巴瘤1.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检:全身浅表淋巴结，肝脾，有无骨压痛，皮肤、乳腺、睾丸行为状态（PS）B症状。国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH，β2-M。乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）育龄妇女行妊娠试验。颈、胸、腹、盆增强CT超声心动图或核素扫描检测LVEF骨髓穿刺涂片＋/－活检.腰椎穿刺:肿瘤累及鼻窦、睾丸、乳腺、脑膜旁、眶周、腰、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞），2个以上结外器官时,以及HIV相关淋巴瘤可选：HIV头颅CT或MRIPET/CT1.2治疗原则Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，无不良预后因素*：，CHOP±美罗华4疗程+局部放疗。有放疗禁忌者选择CHOP±美罗华6-8疗程Ⅰ,Ⅱ期，非大肿块，有不良预后因素：CHOP±美罗华4疗程+局部放疗；或CHOP±美罗华化疗6-8疗程后加或不加局部放疗Ⅰ,Ⅱ期大肿块：CHOP±美罗华6-8疗程后+局部野放疗常州市肿瘤医院放疗科Ⅲ,Ⅳ期：CHOP±美罗华6-8疗程或参加临床研究。推荐一线化疗每2个疗程后进行疗效评价，若在4疗程后达到CR可按上述原则完成治疗；若疗效为PR可选择参加临床研究，对于I,II期患者也可采用局部加量放疗；若无效或疾病进展可按复发、难治病例进行二线方案治疗。二线方案治疗后达CR或PR考虑进行大剂量化疗+造血干细胞移植。原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁、脑脊膜旁）加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程。*预后不良因素：LDH高于正常，II期，年龄大于60岁，ECOG评分大于等于2分1.3放疗原则1.I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至40Gy2.I-II期大肿块化疗后，累及野放疗36Gy，原大肿块处加量至40Gy3.III/VI期：以化疗为主。放疗指征:1．化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶2．化疗后残留病灶影响生活质量3．对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野40Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次以上累及野照射范围如包括纵隔，则纵隔放疗至30Gy后，缩野加量至36-40Gy累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域2.NK/T淋巴瘤2.1诊断（治疗前检查）基本检查：间接鼻腔、鼻咽、喉镜常州市肿瘤医院放疗科体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M鼻腔MRI颈部、胸部、腹部CT骨髓穿刺或活检EKG可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查PET/CT头颅CT或MRI腹部MRI（怀疑肝脾肾浸润）腰椎穿刺（诊断或治疗性）2.2治疗原则IE局限期：放疗（±化疗）IE超腔期：II期：化疗（2-4疗程）+放疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）2.3放疗原则1.I期仅累及一个解剖结构（局限期）a)单纯局部放疗50Gy/25次b)如有B症状，治疗方法同I期超腔2.I期累及两个及以上的解剖结构（超腔期）及II期化疗×2后疗效评价：常州市肿瘤医院放疗科如为CR/PR，则原方案继续化疗×2后，累及野放疗50Gy如为SD/PD，则累及野放疗50Gy+化疗？3.III/IV期化疗为主，局部症状明显者予姑息性放疗40-50Gy以上放疗分次剂量均为2Gy/次累及野定义：肿瘤床+相邻的解剖结构（如累及颈淋巴结，则包括患侧颈淋巴引流区）3.淋巴母细胞性淋巴瘤3.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、β2-M尿酸、磷酸盐胸片胸部/腹部/盆腔增强CT骨髓穿刺或活检和流式细胞术与细胞遗传学检测乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）MUGA扫描/超声心动图可选：脑部MRIPET/CT讨论生育和精子储存问题3.2治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于常州市肿瘤医院放疗科姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或异基因造血干细胞移植或临床试验。3.3放疗原则不做全颅预防性照射；纵隔放疗的作用还不确定；放疗仅限于姑息性减症治疗。4.滤泡性淋巴瘤（FL）4.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）血常规肝肾功能LDH乙型肝炎检测HBV-DNA（必要时）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CTPET/CT常州市肿瘤医院放疗科β2-M丙型肝炎检测4.2治疗原则4.2.1病理1－2级I、II期:局部淋巴结区域放疗±免疫治疗±化疗II期腹部大包块者，III、IV期:等待观察。或有下列治疗指征时治疗：①疾病所致的局部症状如肿块压迫或全身B症状②终末器官功能受到损害③大肿块④疾病持续进展⑤骨髓浸润、自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进所导致的造血功能下⑥患者的选择治疗选择：化疗或免疫治疗或局部有症状者用累及野放疗化疗方案：单药：美罗华、CLB、CTX联合：CHOP±美罗华、CVP±美罗华、氟达拉滨±美罗华、FCM±美罗华、FND±美罗华、放射免疫药物±CHOP4.2.2病理3级参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗4.2.3复发后治疗：可再次活检。转化为弥漫大B细胞者预后较差，若一线未用化疗或仅使用少量药物治疗者，可考虑蒽环类药物为基础的化疗±美罗华±放疗;已接受多次治疗者，可选用放射免疫药物或累及野放疗，疗效佳者可考虑干细胞移植。如无病理转化，有治疗指征者可选用的治疗方案同一线治疗，主要为烷化剂、氟达拉滨、美罗华或放射免疫药物（替伊莫单抗或托西莫单抗）以及