恶性肿瘤骨转移该如何治疗

恶性肿瘤骨转移该如何治疗？全网发布：2011-06-2321:36发表者：陈小兵4378人已访问骨是恶性肿瘤远处转移的好发部位之一。恶性肿瘤细胞转移至骨组织时，引起骨破坏和一系列的症状，最后导致病人生活质量的严重下降。转移性骨肿瘤出现骨痛可能与以下因素有关：(1)肿瘤细胞介导的化学物质刺激或细胞浸润，蔓延至骨膜或者扩散至神经组织而致持续性骨痛。(2)肿瘤的机械性压迫引起骨组织变薄所致；大的转移灶，骨皮质张力增加，引起骨痛。(3)骨转移癌灶部位炎症反应，炎症介质可激活和致敏关节感觉，从而招致疼痛加剧。在骨转移的治疗上要有以下认识：①恶性肿瘤病人出现骨转移是常见的现象；②骨转移产生的疼痛需要立即治疗；③单纯骨转移的病人生存期要长于内脏转移的病人；④骨转移病人症状的出现，要比肺转移及肝转移早，症状亦较之严重。治疗上强调综合治疗，下面五种手段联合运用，环环相扣，相得益彰：(一)药物治疗疼痛的药物治疗应采取个体化按时给药的原则。给药途径有口服、通过皮肤、直肠、持续的皮下、静脉内注射和髓内注射方式。可合并使用抗抑郁药、皮质类固醇和抗惊厥药加强止痛疗效。根据原发肿瘤的生物学特征，可采用不同的化疗方案及激素治疗，如对乳腺癌、小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、前列腺癌等所发生的骨转移，采用针对原发病灶治疗敏感的化疗方案，对骨转移灶也能起到治疗作用，而对激素类药物治疗有效的肿瘤，如乳腺癌、前列腺癌等应用内分泌治疗对骨转移灶也会有一定的疗效。双膦酸盐类药物如帕米膦酸二钠、唑来膦酸等是破骨细胞的强力抑制剂，抑制破骨细胞的活性并诱导破骨细胞凋亡，抑制破骨细胞及肿瘤细胞释放疼痛递质。孙辉等报道应用该类药物治疗骨转移瘤疼痛均达到80%以上的有效率。高钙血症会影响10%～40%的癌症患者。高钙血症的常见并发症状为厌食、恶心、呕吐和多尿、脱水以及便秘等。神志模糊也是常见的症状，可以发展到行动迟缓和昏迷。二膦酸盐治疗是抗高钙血症的主要治疗手段，能够使70%～100%恶性高钙血症患者的血浆钙离子浓度恢复正常，并且有很好的耐受性。肿瘤诱发的高钙血症最好的治疗方法是有效治疗原发的恶性肿瘤，由于目前缺乏有效的抗癌治疗手段，控制高钙血症成为唯一的选择。(二)放射性同位素治疗骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射β射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。临床应用的放射性同位素包括89Sr、SmEDTMP、Re-HEDP、P等等。SmEDTMP不仅对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。89Sr在骨转移癌的摄取量是正常骨的2～25倍，其癌/骨髓放射比大于10。89Sr的物理半衰期长，一旦掺人转移灶后，则与正常骨中的89Sr一样，不再代谢更新，至少可滞留在转移灶内100d，因而极大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好。临床应用证实，186Re-HEDP对转移性骨癌骨痛的止痛率为70%～90%，与89Sr相比，治疗骨转移癌的镇痛缓解率更为迅速，且维持时间更长，平均反应期为5.7个月。32P具有磷酸盐、二磷酸盐、胶体等特性，可浓聚于骨髓、骨小梁及骨质，能缓解骨转移引起的骨痛。由于32P对造血系统有明显抑制作用，所以目前临床已较少使用。188Re是一种非常理想的治疗肿瘤骨转移骨痛的放射性核素，有很好的临床应用前景。(三)放射治疗放疗对于缓解单个部位的疼痛是首选。局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，目的是止痛、防止病理性骨折、改善患者的活动能力及功能状态、延长病人生命。放疗方法可以采用15Gy/5次照射，或者40.5Gy/15次照射，有效率约为85%。有50%的患者疼痛完全缓解，35%的患者部分缓解。疼痛完全缓解的持续时间为12～15周，如果25Gy/5次照射则有28%的完全缓解率。1998年美国放射学会骨转移放射治疗专家组推荐下述剂量分割：20GY/5次，30GY/10次，或35GY/14次。最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型、骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，对生存短的患者(小于3月)，选择快速治疗方案。英国BonePainTrialWorkingParty研究结果显示8GY一次照射与多次分割照射(20GY/5次，30GY/10次)，无论在生存率、疼痛缓解率和止疼药的应用等方面两组无显著差异。但8GY一次照射更方便患者，费用也低。在临床实践中，我国多数医院常选用20Gy在1周内分5次照射或者30Gy在两周内分10次照射，很快出现疼痛缓解，超过一半的患者1～2周就会感觉有效。再次治疗的效果可能没有首次治疗的效果好，但是仍然可以获得明显的疼痛缓解。当外照射被认为是比较危险的时候，放射性同位素的治疗是缓解症状的较好选择。(四)手术治疗手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中有一定的地位，尤其在骨转移瘤引起病理性骨折、脊髓压迫时有一定的疗效。手术前应了解影响患者预后的一些因素如原发肿瘤恶性程度及生物学行为；原发肿瘤是否得到根治，以及对放疗、化疗敏感的程度；转移瘤所在的部位、数量的多少以及其他脏器有无转移；影像学上的改变，如X线片上显示溶骨性破坏，边界不清，则预示肿瘤预后差，如肿瘤边缘清晰，有硬化带，则说明肿瘤进展缓慢，预后相对较好。只有通过临床了解到以上情况时，才能对转移瘤患者作出全面的判断，才能选择合适的外科治疗方案。(五)介入治疗在转移的骨肿瘤中注入骨水泥，起到支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。国内作者邓钢和王振堂报告总有效率达90%以上。基本概述肺癌骨转移多为溶骨性破坏，小细胞未分化癌及少数腺癌可表现为成骨性破坏。病人中，86%为溶骨性破坏，6.9%为成骨性破坏，6.9%为混合性破坏。原发性肺癌并发高钙血症的发生率为26%。癌患者的高钙血症主要并非由于骨转移所致的破骨细胞活性增大引起骨骼中钙进入细胞外液所致，可能是由肿瘤所分泌的PTHrP等所致，与骨转移无关。因而在伴有骨转移的肺癌患者中，高钙血症的发生率并不高。2病因通常发生在各种癌症当中。较公认的转移方式为:①原发肿瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统(血液和淋巴);②肿瘤细胞脱落释放于血循环内;③肿瘤细胞在骨髓内的血管壁停留;④肿瘤细胞再透过内皮细胞逸出血管,继而增殖于血管外;⑤转移癌病灶内血运建立,形成骨转移病灶。[1]3相关症状早期症状骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛。脊髓转移引起后背部正中或病变部位疼痛，而四肢或躯干的骨转移引起该部位的局限性疼痛。骨转移并非威胁肺癌病员生命的直接原因，但如肿瘤转移到机体承重骨如颈椎、胸椎、腰椎等部位则可造成瘫痪的严重后果，因此对肺癌出现骨转移患者应及时治疗。晚期症状肺癌骨转移晚期以放疗治疗的效果最好，防止病理性骨折。大量临床试验证明虽然放疗取得了很好的止痛效果，但常导致骨髓抑制，引起血液的毒性反应而成为病人顺利治疗的阻碍，疼痛症状可得到有效缓解，止痛的总有效率达80%以上。骨是恶性肿瘤转移的最多发部位之一。骨转移也是肺癌的主要致死原因之一。肺癌骨转移的诊断率比较低,骨痛、病理性骨折、局部压迫和高钙血症也使治疗变得复杂。约有2.3%患者以骨转移为首发的肺癌症状，约30%~40%的进展期患者会发生骨转移。许多并发症也与骨转移有关，如严重骨痛、病理性骨折、高钙血症和行为能力降低等。研究显示，50%肺癌骨转移患者发生了骨骼相关事件。4症状体现在临床上，肺癌的转移最常见的转移部位就是骨，特别是对于小细胞肺癌和分化差的非小细胞肺癌，发生率在30%左右，多发生脊椎骨、肋骨和骨盆骨，四肢较为少见。早期肺癌骨转移的症状不明显，疼痛是晚期肺癌骨转移的症状中最突出的。从产生骨转移到出现临床疼痛，往往需要1年以上时间。肺癌骨转移的症状的特点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较明显;胸椎转移会产生束带样疼痛;腰椎转移常发生沿下肢外侧向足外侧的放射性疼痛，随咳嗽、排便等活动加重。类似骨质增生或椎间盘脱出的坐骨神经痛，应警惕。肺癌骨转移由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨折和高钙血症，临床最常用的检查为同位素骨扫描,可以迅速显示全身骨转移情况，敏感性高，但其特异性较低;MRI和CT能显示骨转移局部情况,故特异性及局部定位较骨扫描为佳，特别是局部MRI较CT更有优越性。X线片敏感性较低，溶骨性病灶大于1厘米时才能显示。但由于其对扁骨仍有其优势，且价格低廉，故对这些部位的X线片仍为常用的检查手段。骨是肺癌转移的好发部位，肺癌骨转移的发生率与部位和原发癌的病理类型有关。腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆;腺癌以胸部及骨盆转移为主。肺癌骨转移以腺癌为主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能与腺癌多发生于肺的周边，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，肿瘤细胞经血液循环到达骨骼，也易在含红骨髓的躯干骨生长和繁殖，而较少在含黄骨髓的四肢长骨生长，这是肺癌骨转移的症状的主要症状体现。5相关诊断1、放射性核素骨扫描(ECT)检查：对肺癌骨转移的诊断率较高，能在X线平片及CT发现骨转移之前数月检出转移灶，对于多发性肺癌骨转移诊断假阳性极少，对于单发性有一定假阳性。2、X线检查：可作为肺癌骨转移诊断的基本检查手段，有助于检测溶骨性骨转移部位骨髓质和骨皮质破坏的程度，也可用于证实其他影像学的发现，但对于没有骨破坏的转移灶灵敏度低。3、CT检查：CT对肺癌骨转移的诊断比X线灵敏。能发现早期骨质破坏，一般无假阳性，但难以发现跳跃性椎体转移灶。4、MRI检查：MRI对肺癌骨转移的诊断高度敏感，肺癌疑有骨转移者应常规行骨显像检查，对多发性且明显放射性浓聚者判断为骨转移，而对于单发浓聚者采用X线平片或CT进一步证实，而多发性浓聚不太明显者采用MRI检查。6治疗方法肺癌骨转移常见的治疗方法有以下几种化学治疗全身化学治疗在治疗肺部原发病灶的同时亦能起到控制骨转移的发展、缓解疼痛的作用，因此不仅可以止痛，而且可以杀灭癌细胞，控制其生长。尤其是以大剂量顺铂为主的联合化学治疗方案效果较为显著。有些病例在复查x线片时发现骨转移灶消失，新的骨皮质形成。由于肺癌病例在出现骨转移时，体内其他脏器可能亦存在潜在的微转移灶，因此全身联合化学治疗在治疗骨转移灶的同时对其他可能存在的潜在转移灶亦有治疗作用。还有唑来膦酸，主要就是针对骨转移治疗的。放射治疗放射治疗可分为60钴照射、深部x线机及直线加速器等几种方法。对于孤立性骨转移灶，在肺部病灶经化学治疗控制、稳定后，可给予大剂量、短疗程的放射治疗，起到缓解疼痛并杀灭癌细胞、控制病灶发展的作用。约50%的病人在放射治疗后，疼痛可完全缓解，约75%的病人疼痛可显著减轻。生物免疫治疗生物免疫治疗是一种全新的理由自身免疫抗癌的新型治疗方法，它主要是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。生物免疫治疗是继手术、放疗和化疗之后的第四大肿瘤治疗技术。基因强化中药基因强化中药是全新的特效抗肿瘤中药，它是传统中药与现代基因技术有机结合的产物，通过基因萃取产生的特效强化抗肿瘤中药。基因强化中药抗肿瘤优势显著，它继承了中医药治疗肿瘤症无毒副作用的优势，又弥补了传统中药起效慢、疗程长的缺陷，突破性地实现了纯中药绿色、快速、高效抗肿瘤。基因强化中药在肿瘤治疗方面有6个方面的突破，不仅具有传统中药在放化疗治疗中减毒增效的作用，而且单独采用基因强化中药治疗肿瘤，在临床使用中，有时可与手术治疗效果相比。靶向治疗放射性核素内照射治疗其实是一种肺癌骨转移的靶向治疗。对于全身多发性骨转移的病人不宜进行放射治疗，这时可采取放射性核素治疗。放射性核素能够减少骨转移引起的骨质破坏、溶解，并可消除或减轻由于骨转移