患者安全手册

1患者十大安全目标目标一：确立查对制度，识别患者身份一、患者身份识别制度我院门诊就诊患者施行就诊卡唯一识别，住院患者施行病案号唯一识别管理。1、全院患者住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。2、特别在ICU、手术室、急诊抢救室、新生儿室及儿童病房等使用腕带标识，已作为各项诊疗前辨识患者的一种手段。3、医护人员在执行医嘱，为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前必须认真核对患者身份，至少使用2项患者身份识别方法，如姓名、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。4、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法沟通的患者请家属说出患者姓名，确保核对无误。无法进行身份确认的无名患者暂时使用“无名氏”称呼，注意腕带、抢救记录病历记录、处方保持一致，转交接时着重强调该患者为“无名氏”。5、患者转科时应认真核对患者信息，尤其是急诊与病房、手术室、ICU之间交接时，手术麻醉科与病房、ICU之间交接时，产房与病房之间交接时，严格按照识别管理流程交接，认真做好交接记录。6、对患者进行输血、特殊用药、特殊治疗时，须两名护士共同认定患者身份后执行并签字。7、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，持续改进。二、给药查对制度1、给药前必须严格进行三查八对。三查：用药前查，用药中查，用药后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、用药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿针剂有无裂缝，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对并签名后方可执行。4、易导致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、给药时如患者提出疑问，应立即停止给药并及时查对，待查清后，再予执行。三、输血查对制度1、检查采血日期、血液有无凝块或溶血及血袋有无破裂。2、查对输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及血量是否相符交叉配血报告有无凝血。3、输血前需俩人核对患者床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。4、输血后再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保存。5、血袋保存24小时，以备必要时送检。四、检验标本采集查对制度1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。2、标本采集严格按医嘱执行并认真核对申请单。3、采集标本时严格执行查对制度，认真核对患者姓名、性别、年龄、床号，并向患者说明采集标本的目的及注意事项，根据申请单所查项目的要求采集相应的标本。4．常规化验应在规定时间送检。5．急症化验应及时送检。6．如标本不能及时采集时应及时向主管医生汇报。2五、检验查对制度1·医师开具检验申请时必须详细填写申请单，要求字迹清楚，不得空项。2·检验科收集标本时，应查对科别、姓名、性别、病案号、床号、标本数量和质量。3、进行检验操作时，应查对试剂、检验项目，化验单与标本是否相符，以及标本质量。4．检验完成后，检验人员要按规定对结果进行复核。5·检验科发报告时，应查对患者姓名、性别、年龄、科别、病房和床号。六、病理查对制度1·医师采取标本后必须详细填写“病理检查申请单”，要求字迹清楚，不得空项。2、病理科收集标本时，必须查对患者姓名、性别、病案号、标本、固定液等。3．病理科制片时，应查对编号、标本种类、切片数量和质量。4．病理科出具诊断时，应再次查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断及相关诊疗建议。5．病理科发报告时，必须查对科别、患者姓名等内容，并由接收者签字。目标二：建立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤一、常规诊疗活动中下达医嘱的方式1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。2．医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。3．对手术后和产后患者要停止术前和产前医瞩，重开医嘱。4．医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱需要有明确的澄清流程，必须向主管医师询问清楚，对方确认后方可执行。5．需要下一班护士执行的临时医瞩，交接班时要说明，并在护士值班记录上标明。6．护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长主持总查对一次。二、紧急情况下下达医嘱的方式1、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医师查对无误才可执行。事后医师要及时补记医嘱。在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医生下达过的药品空安瓿，经二人核对登记后再弃去。2．无医嘱时，护士不得对患者做对症处理。但在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后要做好记录，并及时向经治医师报告。3、医务处、药学部每月对住院医嘱及门诊处方进行点评。目标三：确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误一、患者进入手术室前查对接患者入手术室前，由手术室接患者护士查对患者病案的姓名病案号、科室是否与腕带一致，查对科室、患者姓名、性别、病案号、手术名称、手术部位及其标志、手术时间、手术房号与通知单是否相符；查对按手术医嘱所带的物品（CT、X光片）、药品是否齐全，药品用法是否明确；查对血型单和配血报告。二、手术患者、手术部位及术式查对1、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或手术部位在患者送达术前准备室或手术室前，进行标记。2、对手术部位进行标记时，要求标记实施者及患者共同参与。3、手术开始前，严格执行“术前暂停一分钟”要求，由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位等内容。4、严格实施“三步安全核查”并正确记：第一步：麻醉开始前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方应按“手术安全核查表”的要求依次核对患者3身份（姓名、性别、年龄）、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗苗药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。其中头、颈、胸、肾、疝、乳腺、肢体等手术应在手术单上注明术侧。第二步：切皮前，麻醉医师、手术医师、巡回护士应再次核查“手术安全核查核对表”上相关内容。共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：手术结束出手术间前，麻醉医师、手术医师、巡回护士核对患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，无误后患者方可离开手术间。目标四：执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求一、洗手与卫生手消毒1、在下列情况下，必须进行洗手或卫生手消毒：(1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。(2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。(4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。(5)接触患者周围环境及物品后。(6)处理药物或配餐前。(7)院感对手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率进行严格监管。(8)职能部门对手卫生有相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示，并对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。2、洗手与卫生手消毒的选择原则：(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。(2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。(3)医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。3、医务人员洗手方法：(1)在流动水下，使双手充分淋湿。(2)取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。(3)严格按照医务人员洗手方法(六步洗手法)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝。(4)在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。4、医务人员卫生手消毒方法：(1)取适量的速干手消毒剂于掌心。(2)严格按照医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。二、外科手消毒外科手消毒应先洗手，后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。1、洗手方法与要求4取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。流动水冲洗双手、前臂和上臂下l/3。使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下l/3。2、手消毒方法(1)冲洗手消毒方法取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。(2)免冲洗手消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下l/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。3、注意事项(1)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。(2)在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。(3)洗手与消毒可使用海绵、其它揉搓用品或双手相互揉搓。(4)术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。(5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。目标五：特殊药物的管理，提高用药安全一、特殊药品的使用与管理规章制度1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用、存放区域、标识和贮存方法的相关规定。2．建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范管理；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。3、病房存放的高危药品，如高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等必须单独存放，不得与其它药物混合存放，并有醒目标志。4．病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌、无菌物品严格分类存放，输液处置用品、备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类、分室存放管理。5、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。6、医务处、护理部定期按照规定对临床医师和护士进行定期药物质量及安全培训，增强药品质量和安全保证意识，培养和规范药品使用良好行为并对病区进行用药安全现场检查，促进用药安全操作规程持续改进和管理制度完善，提高用药安全水平（药品具体管理办法详见附件）。二、处方或用药医嘱在执行时应有严格的核对程序1、所有处方或用药医嘱在执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。2、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。3．严格执行药品不良反应监测管理，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。4．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。5、严格执行输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：临床“危急值”报告制度一、危急值的定义危急值是指可能严重影响病人健康甚至导致病人死亡的各种异常检查(验)结果(包括临床检验项5目、放射诊断、病理检查、超声诊断检查项目等)，通常需要临床医师紧急处理。二、危急值的确立1．危急值项目和值界限的确认目前没有全国统一标准，可根据医院的实际情况，由医务处组织，临床检查科室和临床医护