如何处理保险理赔之案例50

保费未交缘何获赔数百万？【案情介绍】1998年4月，某乡政府为该乡农户向当地保险公司投保了家庭财产保险。保险费为每户7.5元，保额为每户2500元，并且保险双方特别约定：保费分两次交付，11月份交清。保险公司遂向乡政府签发了保单并加盖了公章。后来，保险公司曾多次向乡政府催讨保费未果。当年7月，一场历史罕见的特大洪灾冲垮了该乡的防洪大堤，淹没了全乡的农田和房屋，农户损失惨重。灾情发生后，乡政府迅速向保险公司索赔，而保险公司则以该乡未交保费为由予以拒赔。由于事关重大，乡政府上诉到法院，法院最终以保险公司支付赔款380万元、乡政府支付保费及利息3万元予以结案。【分析】本案争论的焦点在于，投保人按约定交纳保费是否为保险人承担保险责任的前提条件。我们知道，财险合同属于承诺性合同，只要双方当事人意思表示真实一致并达成书面协议，保险合同即告成立，保险人开始承担保险责任。但如果法律有明确规定或者合同有特别约定的，则必须依照法律规定或合同的特别约定执行。在通常情况下，保险合同一经订立，合同双方就产生了特定的权利和义务关系，其中最主要的是投保人负有支付保费的义务，保险人负有承担保险标的遭受损害补偿的义务。《保险法》第13条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交纳保费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，保险公司向乡政府签发了保单，保险合同即告成立，合同所约定的权利和义务应受法律保护，乡政府应按约定交纳保费，对投保人拖欠保费的，保险人可通过索讨或诉讼的方式追讨。但是，本案双方当事人并没有对合同何时生效即保险人何时开始承担保险责任作出特别约定，只是在保单中注明，保费分两次交付，11月份交清。故乡政府是否按约定交付保费不是保险公司承担保险责任的前提条件，除非在保单上特别约定，“保单自交费之日起生效”。这样，即使投保人分文未交，保险人也必须承担保险责任。因此，本案保险合同成立时，应视为合同签订时开始生效，保险人便开始承担保险责任。【结论】保险公司应把此案当作一个教材，吸取教训。当投保人未按约定交付保费时，保险人要采取相应的措施，不能听之任之，待出现保险事故后才以未交保费为由拒赔。保险人应积极催交保费，必要时在保单上约定合同生效时间，或以对方违约为由，行使保险合同的解除权。此车免赔重复扣除了吗?【案情介绍】1９９９年５月１９日，张某在保险公司投保了一辆价值９万元的机动车辆，附加投保了盗抢险，保额双方约定为７２０００元，该车于１９９９年１２月１３日丢失，三个月后，保险公司赔偿时依照《机动车辆保险条款》关于盗抢险赔偿扣除２０％绝对免赔的规定，按照７．２万元的８０％赔付张某５．７６万元。张某认为原保险合同中在盗抢险“保险金额”旁同时注明“赔偿限额”，保险公司合同载明的赔偿限额就是出险时应当赔偿的金额依据，要求保险人再赔付被扣除的２０％绝对免赔金额１．４４万元。【分析】一种意见认为：既然双方在全车盗抢险栏约定：保险金额?赔偿限额７．２万元，被保险人张某理解为：“保险金额”即“赔偿限额”，且在投保时已扣除了２０％的金额，如果再扣除２０％，属于重复扣除免赔。且保险单系用保险公司提供的格式条款订立的合同。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方。保险公司应当补赔差额的２０％部分。另一种意见认为：保险公司扣除２０％的绝对免赔是依照《机动车辆保险条款》项下的全车盗抢险条款的有关规定严格执行的。全车盗抢险条款规定对于全车损失，按基本险条款有关规定计算赔偿，并施行２０％的绝对免赔率。根据《保险法》规定：保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。而“赔偿限额”不是“赔偿金额”，既然为限额，明确为最上限，而非确定不变的赔偿金额。不存在“有两种以上解释”，字义是非常明确的，因此，不能适用“……对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款的一方”的原则，此外，按照全车盗抢险条款规定：“保险金额由保险人与被保险人在投保车辆的实际价值内协商订立”，实际价值是指同类型车辆市场购置价减去该车已使用年限折旧金额后的价格。折旧的标准是按每满一年扣除一年计算，不足一年的部分，不计折旧。折旧率为每年１０％。由于该车购买于１９９７年５月，因此，在投保时，全车盗抢险的保额应当按照原值扣除两年的折旧２０％，以５．７６万元作为实际价值作为盗抢险的保额，这与免赔的２０％在数字上虽碰巧一致，但内涵是完全不同也是无关联的，前者为投保时确定实际价值的折旧比例，后者系为了增强被保险人安全防范意识设立的绝对免赔率，并非同一概念的重复扣除。所以保险公司的上述理赔金额是正确的。【结论】笔者认为，后者的意见是正确的，首先“赔偿限额”是产生争议的关键点，为了更明确，笔者建议可将此名称完善为“最高赔偿限额”，使之更简洁易懂。其次，问题的关键在于折旧与免赔并非同一概念，各自有自己独特的功能和必要性，在此案中只是２０％数字的巧合。但提醒保险公司从业人员，在展业和承保两个环节必需将此类易产生纠纷和误解之处着重对保户加以解释和说明。保险索赔有期限保险公司过期不候【案情介绍】李华是一家具厂的私营企业主，办厂之初就为厂子投保数十万元的火灾险。1997年夏天，因为电线短路，厂里发生了一起火灾，幸亏报警及时，没有酿成大的损失，只是烧毁了价值1万余元的半成品家具。李华让厂里员工整理好了保险索赔的全部资料，但由于事务繁忙，并且1万余元对当时的他来说，又有点微不足道，李华便顺手把索赔资料搁在了一旁。时间一长，便把这事给忘了。到了2000年，因市场竞争空前激烈，厂子已濒临破产，接到订单却苦于没有生产资金。这时候，李华才想起了1997年的那场火灾以及那笔保险赔偿金，就立即把那些资料找了出来。第二天一早，他就到保险公司要求赔偿。不想，保险公司受理了李华的索赔请求后，很快就向他发出了拒绝赔偿通知书。【分析】本属李华应得的1万多元保险赔偿金打了水漂儿，全因为他缺乏有关《保险法》知识的缘故。我国《保险法》第26条规定：“人寿保险以外的其它保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起两年不行使而消灭。”这明白无误地提醒投保人，保险索赔是有期限的，李华的被烧毁的半成品家具属于人寿保险以外的财产保险承保范围，索赔期限应为两年。【结论】李华的家具厂1997年发生火灾，2000年才提出索赔，已超过了两年的索赔期限，保险公司拒绝赔偿理所应当。进口车按国产标准缴费赔偿纠纷案【案情介绍】某建筑公司以一奔驰轿车向江苏省盐城市郊区某保险代办处投保机动车辆保险。承保时，保险代理人误将该车以国产车计收保费，少收保费482元。保险公司发现这一情况后，遂通知投保人补缴保费，但遭拒绝。无奈下，保险公司单方面投保人出具了保险批单，批注：“如果出险，我司按比例赔偿”。合同有效期内，该车不幸出险，投保人向保险公司申请全额赔偿。问此案该如何赔偿？【分析】如果本着保险价格与保险责任相一致的精神，此案宜按比例赔偿，但依法而论，却只能按金额赔偿。理由有：一、最大诚信原则使然。保险合同是最大诚信合同。如实告知、弃权、禁止反言系保险最大诚信原则的内容。本案投保人以奔驰轿车为标的投保系履行如实告知义务。保险合同是双务合同即一方的权利为另一方的义务。在投保人履行合同义务后，保险公司依法必须使其权利得以实现，即依合同规定金额赔偿保险金。保险代理人误以国产车收取保费的责任不在投保人，代理人的行为在法律上应推定为放弃以进口车以标准收费的权利即弃权。保险公司单方出具批单的反悔行为是违反禁止反言的，违背了最大诚信原则，不具法律效力。二、保险公司单方出具保险批单不影响合同的履行。法理上，生效合同只有双方在其中重要问题上均犯有同样错误才影响其法律效力。一方的错误即单方错误不属合同的错误，不影响合同效力。本案中，保险代理人错用费率系单方错误，不影响合同效力。保险公司出具批单系变更合同行为。保险合同是经济合同，其一经订立即发生法律效力，双方当事人必须自觉遵守合同条款，严格履行合同义务。除法定原则外，任何一方不得随意变更，否则，其行为视为违约。三、该合同自始至终具有法律约束力。保险合同依法成立可概括为要约和承诺。本案投保方已向保险方要约，保险方就投保方的要约也作了承诺，该合同依法成立。《经济合同法》第6条规定：“经济合同依法成立，即具有法律约束力。”因此，本案保险合同自成立起即具有法律约束力。四、保险公司不得因代理人承保错误推卸赔偿责任。《民法通则》第63条规定：“代理人在代理权限内，以被代理人的名义实施民事法律行为，被代理人对代理人的行为承担民事责任。”《保险法》第124条规定：“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责任。”据此，本案应全额赔偿。【结论】保险费率是保险代理人在业务操作中所必须准确掌握的，保险代理人具有准确适用费率的义务。法律上，保险公司少收保费的损失应当由负有过错的保险代理人承担，不能因投保人少交保费而按比例赔偿。保险公司在收取补偿保费无结果的情况下，只能按照奔驰进口车的全额给付，而不是按比例赔付。否则，有违民事法律过错责任原则，使责任主体与损失承担主体错位。被盗车辆致损怎么赔【案情介绍】车主王某发现其新购富康车被盗，当即向公安局和保险公司报案。窃贼在盗车过程中，违规行车发生交通事故，与一辆摩托车相撞。保险公司就如何赔付产生了内部分歧。分歧意见：保险公司就摩托车及其驾驶员的损伤即第三者责任是否履行赔偿责任，产生了两种不同的意见。第一种意见认为对此应该拒赔。理由是盗贼使用保险车辆致使第三者损伤的，显然不属于补偿责任范围。第二种意见认为应该先向被保险人赔付，待盗贼被抓后，再向其追偿，因为《机动车辆条款》没有明确规定保险车辆失窃后，盗贼驾驶时造成的第三者责任应履行赔偿义务，但也没有明确规定其属于除外责任，对于这一合同没有约定事项，根据公平互利的原则，应先向被保险人履行给付赔偿金义务，再进行代位求偿，以维护双方的利益。【分析】此案应按第一种意见处理，对于被盗车辆的损失，保险公司有义务进行赔偿，而对于造成的第三者损伤不负补偿责任，应拒赔。理由是：一、从保险法律关系角度来看：保险合同中的法律关系主体是被保险人和保险人，而非其他人，因他人造成的事故责任不属于保险合同责任范围。构成保险事故和赔偿责任必须有以下要素：一是行为主体必须是被保险人或其允许的驾驶员使用保险车辆；二是行为主体必须是持有效驾照开车；三是必须是发生意外事故。而本案中盗贼显然是保险合同关系的第三人，而非合同的行为主体，因其造成的意外事故而致使摩托车及其驾驶员的损伤责任不应属于保险合同的责任范围，保险人理应拒赔。二、从保险的本质和经营特征来看：保险的职能在于补偿风险事故造成的损失，以风险为经营的对象，但又不是所有风险，而是不确定的纯粹风险，对于违反法律和社会公共秩序而引发的风险不予承保。盗贼偷窃保险车辆是一种犯罪行为，他既不是被保险人，也不是被保险人允许的驾驶人员，即使是被保险人或其允许的驾驶人员因违法造成的事故，保险也不能负保险责任，因而，对此拒赔是理所当然的【结论】高薪可否取代保险？【案情介绍】某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定的这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。”工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，到也觉得很踏实多了。几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了