抗菌药物基础知识与合理应用(精神科)

抗菌药物基础知识与合理使用药学部•临床药事科抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要抗生素：是由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生的，能杀灭或抑制其他微生物的合成。抗菌谱：指抗菌药物的抗菌范围。抑菌药：是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物，如四环素类、红霉素类、磺胺类等。杀菌药：是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类。抗菌药物的常用术语最低抑菌浓度（MIC）:是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。指在体外培养细菌18-24h后能抑制培养基内病原菌生长的最低药物浓度。最低杀菌浓度（MBC）:是衡量抗菌药物抗菌活性大小的指标。能够杀灭培养基内细菌或使细菌减少99.9%的最低药物浓度称为MBC。化疗指数（CI):是评价化学治疗药物有效性与安全性的指标，以化疗药物的半数动物致死量（LD50）与治疗感染动物的半数有效量（ED50）之比表示即LD50/ED50，或者用5%的致死量（LD5）与95%的有效量（ED95）之比表示即LD5/ED95。化疗指数越大，表明该药物的毒性越小，临床应用价值越高抗菌药物的常用术语抗生素后效应（PAE）：指细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于MIC或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应，这种效应即抗生素后效应。首次接触效应：是指抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触时不再出现该强大效应，或连续与细菌接触后抗菌效应不再明显增加，需要间隔相当时间以后，才会再起作用。氨基糖苷类抗生素有明显的首次接触效应。抗菌药物的常用术语抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要抗菌药物作用机制抗菌药物分类青霉素头孢烯类•头孢菌素类•头霉烯类•ß-内酰胺类•碳青霉烯类•单环ß-内酰胺类•ß-内酰胺抑制剂及复方制剂•氨基糖苷类•大环内酯类•林可霉素类•抗生素四环素类•氯霉素类•利福霉素类•抗结核药物•多肽类•抗感染药物其他抗菌药•喹诺酮类•硝咪唑类•合成抗细菌药•磺胺类•呋喃类•抗真菌抗生素•抗真菌药物•合成抗真菌药•抗病毒药•抗原虫药抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要药代动力学(PK)是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。药效学（PD）是药物对机体或病原体所产生的效应。什么是PK？什么是PD？•血药峰浓度（peakconcentration，Cmax）•达峰时间（peaktime，Tmax）•药时曲线下面积（AUC）•生物利用度（bioavailability，F）•半衰期（halflife，T1/2）体内药量消除一半所需时间常用的药动学参数PK/PDparameters（hour）（μg/mL）CmaxTMICCmax/MICＡＵＣBCMICAUC/MIC抗菌药物分类PK/PD参数相关药物浓度依赖性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B时间依赖性短PAETMICβ-内酰胺类，大环内酯类、克林霉素、碳青霉烯类长PAEAUC0-24/MIC阿奇霉素、四环素、万古霉素、氟康唑抗菌药物的PK/PD分类患者男性,54岁,行胆肠吻合术,术中可见腹腔脓液,取脓液送病原学培养,同时经验性给予亚胺培南/西司他丁1g,ivd,q12h抗感染治疗;术后第2天患者体温最高39.7℃,血常规:WBC18.1×109·L-1,N91%;术后第4天患者一般情况无明显改善,仍有高热(最高39.2℃),复查血常规:WBC17.3×109·L-1,N88%;脓液培养结果:产ESBL大肠埃希菌+++,对亚胺培南/西司他丁敏感。临床医生困惑:药物选择合理,为何抗感染疗效欠佳？病例亚胺培南/西司他丁治疗效果不佳的原因可能是该药每日给药两次的治疗方案导致其TMIC较低,影响疗效。建议将亚胺培南/西司他丁用法改为0.5g,ivd,q6h,交待护士将每剂的滴注时间控制在1~2h。给药方法调整第2天患者体温即降至38.1℃;第3天恢复正常,复查血常规:WBC9.1×109·L-1,N74%,表明患者感染已得到有效控制。临床药师意见抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物根据感染特点给予抗菌药物经验治疗根据药物抗菌活性、药动学特性、药物不良反应选择药物按照患者生理、病理状态合理用药选用适当的给药方案、剂量和疗程强调综合性治疗措施的重要性抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要抗菌药物临床应用管理评价指标及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤402抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率=门诊患者使用抗菌药物人次/同期门诊总人数x100%≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急诊患者抗菌药物使用率=急诊患者使用抗菌药物人次/同期急诊总人数x100%≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数/同期出院总例数x100%≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%我院抗菌药物供应目录上半年精神科抗菌药物使用率科室出院使用抗生素人数出院总人数抗生素使用率(%)规定使用率（%）超出规定使用率（%）一病区8043518.395.0013.39二病区9433228.315.0023.31三病区8931128.625.0023.62四病区6348512.995.007.99五病区8634325.075.0020.07六病区2714518.625.0013.62抗菌药物临床应用分级管理非限制使用级限制使用级特殊使用级•阿莫西林克拉维酸钾•头孢克肟•左氧氟沙星•头孢曲松等•头孢噻肟钠•头孢他啶•头孢唑肟钠•头孢哌酮舒巴坦等•万古霉素•亚胺培南西司他丁钠等加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物不断提高微生物标本尤其是无菌部位标本的送检率和标本合格率促进目标治疗、减少经验治疗病原微生物检测科室使用抗菌药物总人数送检标本数病原微生物送检率(%)前二位病原菌分布多耐一病区4040100.00铜绿假单胞菌、大肠埃希菌二病区552443.64金黄色葡萄球菌1例金黄色葡萄球菌多耐三病区671928.36福氏志贺菌2型四病区331854.55奇异变形杆菌五病区48816.67大肠埃希菌六病区24729.17金黄色葡萄球菌二季度精神科标本送检率及病原菌情况病原菌敏感药物铜绿假单胞菌头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南西司他丁钠金黄色葡萄球菌头孢唑林（++）、夫西地酸（++）、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、磷霉素、头孢唑肟、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁钠志贺菌环丙沙星（++）、左氧氟沙星（++）、阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南西司他丁钠奇异变形杆菌阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸钾、亚胺培南西司他丁钠、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、头孢呋辛、头孢噻肟头孢曲松、头孢他啶大肠埃希菌阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、头孢呋辛、头孢噻肟头孢曲松、头孢他啶、磷霉素桑德福指南抗菌谱医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离耐药防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。注重综合措施，预防医院感染抗菌药物作用机制及分类抗菌药物的PK／PD抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物临床应用管理抗菌药物使用案例分析内容摘要患儿,男,8岁,行“左足背皮肤组织清创植皮术”后出现发热(38~39℃),左足背分泌物培养:铜绿假单胞菌+++,对左氧氟沙星、头孢曲松和头孢他啶敏感,医嘱拟使用头孢曲松。病例１特点：1.对革兰阴性杆菌的β-内酰胺酶高度稳定；2.有强大抗阴性杆菌作用，明显﹥Ⅱ代﹥Ⅰ代；3.抗菌谱扩大，对铜绿及厌氧菌有不同程度作用；4.对革兰阳性球菌抗菌作用不如Ⅰ代和Ⅱ代；5.体内分布广，组织通透性较好，大多数能透过血-脑脊液屏障。三代头孢：头孢他啶：抗革兰阴性杆菌为三代中最强，抗铜绿，易透过血脑屏障，对酶稳，诱导产生ESBLs作用强。头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳，对肠球菌、厌氧菌作用较好，胆汁中浓度高；难以透过血脑屏障。头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8,可以qd给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对铜绿、MRSA、肠球菌、厌氧菌耐药。头孢噻肟：对肠杆菌科、流感杆菌、淋球菌活性极强，对厌氧菌也有作用；对铜绿活性较差。三代头孢代表性品种：头孢他啶的抗铜绿假单胞菌活性明显优于头孢曲松,建议给予头孢他啶0.5g,ivd,q8h,同时加强伤口局部冲洗、清创。医生采纳建议,使用头孢他啶治疗3d后患儿体温恢复正常,治疗2周后康复出院临床药师意见患者,女,38岁,因“发作性头痛8年,加重伴左眼视物模糊半月”于2013年3月27日入院,诊断“左侧鞍旁占位(脑膜瘤可能)”,4月1日行“开颅左侧蝶骨嵴脑膜瘤切除+去骨瓣减压术”。因患者对头孢类过敏,术前给予克林霉素0.6givd预防感染,术后从4月3日~9日持续发热,体温37.8~38.8℃。主管医生担心术后感染拟使用抗菌药物治疗。病例２患者精神尚可,无明显头晕头痛,食欲、睡眠正常,复查血常规、尿常规、脑脊液生化均无异常,提示没有明显感染迹象,不建议使用抗菌药物。患者使用人血白蛋白、甘露醇注射液等,发热可能是使用生物制品所致药物热,建议停用注射用白蛋白,以排除药物热。停药后密切观察体温变化;完善相关检查,如血培养、胸片等,以进一步排除感染可能。临床药师意见医生采纳药师建议,停用人血白蛋白2d后,患者体温逐渐下降,一般情况好,进食、睡眠好,无特殊不适。考虑药物热可能性较大,停用其他静脉药物,3d后,患者体温恢复正常,复查血常规、脑脊液培养均无异常。证实了患者发热是药物热,与感染无关。