药费超限、特殊用药审批表

全南县人民医院城镇居民／职工医保药费超限、特殊用药审批表全南县医保局：同志因患疾病在我院科住院，因病情需要：□1、需使用特殊药品（如白蛋白）；□2、预计药费超过《全南县城镇职工医疗保险服务管理规定》。现特提出书面申请，请予批复附：城镇居民／职工使用乙类、自费药品知情同意书经治医生：科主任：（科室盖章）年月日县医保局审批意见：全南县医保局年月日