慢性创面诊疗新理念和技术

作者单位：100048解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所创口修复中心通信作者：郝岱峰，Email:[e-mail]慢性创面的诊疗理念和技术的变迁郝岱峰郭振荣【提要】慢性创面已成为外科临床较为常见的疾病。皮肤软组织损伤流行病学的变化趋势，和随之而来的医疗资源的调整应对，在近几年来出现了显著的变化。随着创面修复专科单位和医师队伍的建立，慢性创面临床诊疗新理念新技术正如雨后春笋般快速发展。【关键词】创面修复皮肤、脂肪、肌肉组织的立体构架，既是人体避免意外伤害的物理防护，又负担着感觉和运动、代谢的多重功能。皮肤软组织损伤或缺损的修复，是医学中一个既古老又新鲜的课题，貌似表浅简单，实则复杂棘手，远不只是单纯通过换药、缝合或植皮即能封闭创面。对于一些糖尿病足、血管性溃疡、癌性溃疡等慢性难愈性创面来说，临床修复往往需要先进的诊疗理念、多学科协作及高超的外科技术等综合手段，方能达到创面愈合。如何能做到从组织层次到功能保全的立体修复，更是一项具有挑战性和创新性的探索。在漫长的冷兵器时代，就有了刮骨疗毒式的清创手术和去腐生肌的修复理念，十九世纪以来，在现代西方医学技术为主导的时代，创面修复的技术和水平发展到了一个前所未有的高度。进入21世纪以来，临床上常见的皮肤软组织损伤的致伤原因，逐渐由战伤、工业外伤等转变为创伤和因其他疾病并发的软组织损伤为主，这种情况的出现，尤以近5年为著。大量慢性创面患者的出现，一方面是由于国家医保政策的广泛覆盖，更重要的一方面是由于发病人群的明显变化。随之而来的，是医学界对创面修复的日渐重视和大量新技术新理念的涌现。一、流行病学的变化我国从1999年开始就迈入老龄社会行列，与发达国家相比，有中国特色的人口老龄化社会呈现出六大特点：一是老年人口基数大，第六次全国人口普查数据显示，我国是世界上唯一老年人口超过1亿的国家；二是老年人口增长快，据预测，2014年我国老年人口将超过2亿，2025年将达到3亿，2042年老年人口比例将超过30％；三是困难老人数量多，随着年轻人异地工作，父母与子女异地居住，空巢老人越来越多，失能半失能老年人已达3300多万；四是老龄化先于工业化，发达国家在进入老龄化社会时都实现了工业化，进入后工业化时期，人均国内生产总值一般在5000至1万美元之间，目前是2万美元左右，而我国现在仍处于工业化、城镇化的进程之中，1999年进入老龄社会时人均国内生产总值还不足1000美元，2010年才突破4000美元；五是老龄化与家庭小型化相伴随，目前我国平均每个家庭3.1人，家庭小型化使家庭养老功能明显弱化；六是老年抚养比快速攀升，2010年老年抚养比（每百名劳动年龄人口负担老年人的比例）为19％，大约5个劳动年龄人口负担1个老人。据最新预测，2020年约3个劳动年龄人口负担1个老人，2030年约2.5个劳动年龄人口负担1个老人。随着老龄群体的不断庞大，相应的老年常见疾病和新的医疗需求也在不断地增长和调整。因心脑血管疾病、骨骼神经系统疾病而长期居家卧床的老人大量增加，因护理不当或人力物力资源有限，压疮、血管性或神经营养性皮肤溃疡的病例也随之激增，据解放军总医院第一附属医院创口修复中心统计，2012年北京市创面修复专科住院患者中，60岁以上患者约占全年住院患者总数的36.8%，老年患者已成为慢性皮肤软组织损伤患病人群中稳定且不断增长的特殊群体。糖尿病并发慢性皮肤创口也是一个临床常见的类型。糖尿病的发病人群在我国呈现不断年轻化的趋势，近几年来，因糖尿病足或糖尿病性皮肤软组织感染入院的年轻患者数量明显增多，成为创面修复专科除老年患者之外的另一特色群体。因创伤后慢性骨髓炎和手术、放射治疗等医源性因素导致伤口不愈合的病例，在临床也是屡见不鲜，相对而言，严重创伤的救治水平在不断提高，后期出现骨髓炎窦道类型的慢性创面的比例有所减少，但是随着多学科手术适应证的扩大、老年病、糖尿病等影响愈合的疾病增多，术后伤口不愈合的病例数量有明显增加趋势，尤以开胸术后切口愈合不良的病例为多。二、医疗资源的调整由于欧美发达国家比我国早15~20年进入老年化社会，上述流行病学趋势在欧美国家早已引起相当程度的重视。美国和欧洲先后在1997年和1998年成立了创面愈合学会和组织修复学会，临床建立了相应的专科，并实施医师准入制度，对糖尿病足、压疮等典型的慢性难愈性创面分别颁布了治疗指南，其社会医学模式取得了显著的成效，有许多值得我们借鉴的经验。回顾我国相关专科的发展，五年前，慢性创面的患者往往散布在普外科、烧伤科、内分泌科、血管外科、换药门诊等多个临床科室，各自为战，多凭经验，缺少规范指南，一些慢性难愈性创面如老年多部位深度压疮患者，因治无良方，风险又高，还拖累平均住院日等管理指标，各科室往往不愿收治，此类患者就诊困难，常辗转多家医院，甚至求医无门，落入江湖郎中之手。近三年来，随着全国多省市慢性创面患病人群的不断扩大，许多医院管理者和临床医师发现了这个潜在的、不断增长的医疗需求，伤口专科门诊甚至创面修复专科病区应运而生，尤以烧伤外科亚专科的形式发展更为迅速。目前全国成立的创面修复专科已不少于30家，多冠以“创面修复科”或“皮肤外科”的新名字，以利患者查询就诊。随着创面修复专科从业人员的增多和经验的不断积累，目前相应的学术组织也已迅速建立，如2013年10月北京市成立了北京医学会创面修复分会，成为全国第一个创面修复专科的地方学术组织，而糖尿病足作为专病特色较为突出的一类创面，已先后成立了多个全国或地方学术组织，如几年前成立的全国糖尿病分会糖尿病足与周围血管病学组和2013年10月新近成立的国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会等。专科学会的建立从意识上到形式上，将创面修复专科由从属于不同学科的地位提升到亚专科或专科的高度，为相关从业人员交流经验、提高水平、开展科研探索、制订专科指南规范都提供了良好的发展平台。三、诊疗新技术和理念不断涌现以部分烧伤外科医师转型而来的创面修复专科新团队，创面处理的技术多依赖于烧伤创面的换药和手术技能，但由于慢性创面远不同于急性新鲜创面的特殊性，慢性创面修复必然形成需要多学科协作的治疗模式。以糖尿病足创面的治疗为例，患者往往有10年以上的糖尿病史，且长期血糖控制不良，外科治疗全程需要请内分泌科医师协助对患者施行强化胰岛素治疗，术前需要进行下肢血管神经病变的详细检查，如踝肱指数（ABI）、趾肱指数（TBI）、下肢血管造影术等，明确血管病变程度。由血管外科评估腔内治疗的可能性，如能给予血管内支架或球囊扩张治疗，对足创面缺血有立竿见影的治疗效果[1]。在改善足端血液循环和神经营养的前提下，制定修复方案或确定截肢平面，可有效地提高治愈率，缩短治疗时间。随着治疗经验的积累，创面修复治疗理念不断更新，新的治疗技术也在不断地探索、应用和完善。近几年来比较新颖的技术应用主要包括以下几个方面：持续封闭式负压技术进入我国临床不过3~4年的时间，迅速被应用于慢性创面的治疗，尤其对老年多部位深度压疮创面，极大地改善了伤口引流效果，更利于控制感染和加速肉芽组织生长，也减少了创面换药的工作量和护理难度，迅速取代了一些传统的换药方式，得到了广泛的认可和应用。胶原蛋白支架材料在修复深度组织缺损创面中也取得了良好的疗效。日本Gunze公司生产的胶原蛋白海绵人工真皮是一种采用硅胶作为外膜、戊二醛交联处理的无末端胶原蛋白海绵作为内层的双层结构移植物，其修复机理在于，内层的胶原蛋白海绵层是多孔的三维支架结构，孔径70～110um，而毛细血管管径为10um，成纤维细胞大小约20um，有利于成纤维细胞和毛细血管向里面侵入生长，逐渐分解，并被置换成类似于真皮结构的组织，其外面的硅胶层可以阻止外来细菌的侵入，同时保护创面、防止水份和营养物质的蒸发和丢失[2]。近几年来在组织深度损伤（尤其在骨骼、肌腱、血管等深部功能性组织外露的创面）修复上，显示出良好的疗效[3、4]，使得很多原来只能通过皮瓣、肌皮瓣修复的创面有了良好的替代疗法，减少了健康供区的外观和功能损伤，降低了手术难度和风险，也降低了术后护理和观察的难度，简单易用，疗效可靠，易于推广，是一种较为安全、实用的全层皮肤缺损修复材料。自体骨髓血干细胞移植治疗下肢缺血性疾病是近几年来刚刚开展的一项新技术，临床上最早使用这一技术的是日本。经髂后上嵴抽取自体骨髓，经过离心等处理后，分离出单个核细胞悬浊液，进行下肢肌肉局部多点注射，对于因下肢远端动脉流出道差，无法进行下肢搭桥或者由于年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者尤为适宜。自体干细胞移植至少有2个优点：一是不存在免疫排斥，二是没有胚胎干细胞的伦理道德问题。北京宣武医院的血管外科谷涌泉教授在国内最早开展的这一技术[5]，采用自体骨髓干细胞移植治疗了300多例患者，用外周血干细胞移植治疗了100多例患者，取得了一些令人欣喜的疗效。目前国内不少医院已经或即将开展这项新技术。富血小板血浆(Platelet-richplasma,PRP)是自体全血经离心后得到的血小板浓缩物。PRP含有丰富的血小板，其数目比全血中数目高3倍以上。血小板中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF），转化生长因子-β(TGF-β)，类胰岛素样生长因子（IGF），表皮生长因子（EGF），血管内皮生长因子（VEGF）等。PRP在国外用于组织修复只有十余年的发展历史，由于PRP来源于自体，制作简单，且安全有效，近几年在临床上的应用日益广泛，特别是在欧美国家，现已应用到了骨科、颌面外科、神经外科、眼科、耳鼻喉科和整形美容科等多门学科。解放军总医院第一附属医院创口修复中心的郝岱峰主任应用成分采血分离装置，自身单采血小板后二次离心激活，制备高浓度的PRP凝胶应用于糖尿病足、压疮、开胸术后骨髓炎窦道等慢性创面120余例，也取得了很好的临床效果，目前这一技术即将得到推广。创面修复手术器械的改良也呈现专科化的趋势。如超声清创机或水动力清创系统（英国施乐辉）的应用，通过特定的低频超声和冲洗机械动力易于清除浅层坏死组织和细菌，清创彻底，正常组织损伤小，得到很多单位的认可和使用。一些结合临床自行研发的窦道清创工具、体表皮肤外扩展器械等专利产品不断出现，体现了创面修复专科医师在创面修复技术方法上有了更多选择。参考文献[1]樊晓平,卢莱曾,刘建新,等.四肢多普勒检查对糖尿病足筛查的临床意义.中华全科医学,2012,10(1):118-119[2]LeeLT,KwanPC,WongYK.Novelapplicationofartificialdermisplusautologousvitalepithelialcells:improvedwoundepithelialization.JChinMedAssoc.2010,73(2):108-112.[3]郝岱峰,李涛,冯光,等.胶原蛋白海绵人工真皮在皮肤鳞状细胞癌创面修复中的应用.中国美容医学，2013,22(1):96-97[4]陈欣,王晓军,王成,等.应用人工真皮和自体皮移植修复难愈性创面.中华烧伤杂志,2009,25(6):444-447.[5]谷涌泉.自体干细胞移植治疗下肢缺血性疾病的问题和对策.外科理论与实践，2009,14(3):269-270