慢性功能性便秘的研究与临床-吴志荣

岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢性功能性便秘的研究与临床岳阳市中医医院研究生：吴志荣岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘好痛苦!2岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科什么是便秘???便秘是一组症状，而不是一种疾病3岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘对健康和社会的影响便秘占慢性消化系统症状的首位。在美国每年频发便秘的患者约有400万之多。滥用泻剂,耗资巨大:通便药每年消费达4-5亿美元，与某些疾病的发病有关:结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病，急性心肌梗塞、脑血管意外等生命意外，每年死于“马桶”上的患者达20万以上。部分肛肠疾病、宿便性肠炎/溃疡、粪性穿孔。影响生活质量:日本东吴大学医学院调查发现：40-50%早老性痴呆的患者在他们的青壮年时期都患有便秘。便秘是痔病的一个重要的致病因素之一。痔病合并有便秘症状的患者，应重视便秘的诊治。4岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科一、便秘的概念排便次数少（排便间隔时间长，大于72小时）排便时间长（每次排便时间大于5分钟）粪便干结排出困难5岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科排便费力即便秘52%硬球状便即便秘44%便意时排不出大便34%或排便频次少33%不同的患者有不同的症状感受6岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科每周排便少于3次排硬便次数超过25%排便不净感次数超过25%过度用力排便次数超过25%需要手指辅助排便≥两项症状医生的观点7岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科美国1.2%年龄差异：年龄性别差异：女性＞男性寒冷、贫穷及偏远农村地区发病率发病率8岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科9岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘---脑血管意外诱因便秘用力屏气排便心脏血液回流增加颅内血管压力增高脑溢血、脑血管痉挛缺血血压上升*RevNeurol,200210岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘---心肌梗塞重要诱因*便秘腹压升高影响心率和冠脉流量加重心脏(左心室)负荷膈肌上抬诱发心梗*FortschrMed198211岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘-罗马Ⅱ诊断标准在过去的12个月中至少有12周（这12周不一定是连续的）有以下症状中的两个或两个以上：a.排便费力—排便困难b.排出硬质粪便—大便干燥c.便不尽感d.肛门直肠阻塞感—下坠E.手法辅助排便—挖、压、按摩F.3次/周岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢性“功能性”便秘（chronicfunctiona1constipation,CFC）罗马Ⅱ诊断标准排除肠道或全身器质性病因以及药物所致的病因在过去１２个月中至少１２周连续或间段出现以下２个或２个以上症状：（１）超过１／４的时间有排便费力（２）大于１／４的时间有粪便呈团块或硬结（３）大于１／４的时间有排便不净感（４）大于１／４的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻（５）大于１／４的时间有排便时需用手法协助（６）大于１／４的时间有每周排便少于３次，不存在稀便13岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科三、便秘分类原发性便秘继发性便秘精神性便秘泻药性便秘药物性便秘功能出口障碍性便秘结肠慢传输便秘其它系统14岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢性功能性便秘的三大类型结肠慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)功能性出口梗阻型便秘(functionaloutletobstructionconstipation，FOOC)混合型(combinationofSTCandFOOC)15岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科排便过程图解：排便动作是由一系列神经肌肉的协同作用组成的，降结肠、乙状结肠和直肠收缩，腹肌、膈肌收缩、闭口鼻屏气用力增加腹压及肠腔内压，同时使盆底肌肉、肛门内、外括约肌舒张，从而使粪便排出体外。16岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形,肠壁神经节细胞先天或后天性减少或缺如先天性巨结肠滥用肠壁神经节细胞毒性泻药而导致的结肠粘膜黑变病（melanosiscoli，MC）结肠慢传输型便秘(slowtransitconstipation，STC)17岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科部分结肠段迂曲、冗长及盘曲畸形STC便秘18岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科问题：结肠冗长，overgrowth先天性？后天性？19岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢传输典型表现：5天后，升结肠仍见标志物结肠传输试验20岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科功能性出口梗阻型便秘(FOOC)多由肛门、直肠解剖结构异常导致的直肠内、外括约肌失协调及排便动力障碍等引起,如盆底失弛缓综合征、直肠前突(rectocele,RC)21岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科直肠前突(rectocele,RC)RC，直肠膨出，即直肠前壁突出，亦称直肠前膨出22岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科1盆底失弛缓综合征：排便过程中，肛直角不增大，一直呈90°角，导致粪便通过困难。岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科直肠粘膜松弛3-2岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科左半区慢传输25岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科左半区加乙直区慢传输26岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科混合型便秘(combinationofSTCandFOOC)既有结肠慢传输型便秘(STC)病因又有功能性出口梗阻型便秘(FOOC)27岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科继发性便秘的原因分类原发病结缔组织病淀粉样变性;系统性硬化病;药物方面抗胆碱能药;抗惊厥药;抗抑郁药;抗组胺剂;抗震颤麻痹药;抗精神病药;制酸剂;钙通道阻滞剂;钙补充剂;利尿剂;铁补充剂;通便剂(长期误用);非甾体抗炎药;鸦片制剂;新陈代谢/内分泌糖尿病;重金属中毒;高血钙症;低血钾症;甲状腺功能低下;低镁菌素;卟啉病;尿毒症神经方面自身神经障碍;多发性硬化症;副肿瘤性神经病;帕金森症心理方面抑郁症;进食障碍;精神紧张28岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢性功能性便秘检查手段X线排粪造影及钡灌肠主要检查方法！——动态检测结直肠形态学变化，判定扩张、袋形消失、结肠冗长、盘曲、直肠前突程度等结肠传输试验首选检查方法！——了解病生改变，STC/FOOC之鉴别诊断，TI值为CFC术式选择及预后评估提供依据29岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科直肠、肛管测压法——评估肛管括约肌自制功能、排便反射、直肠敏感性及顺应性肛门括约肌肌电图(EMG)——鉴别盆底肌群和神经功能异常免疫组织化学研究——检测神经源因子慢性功能性便秘检查手段30岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科便秘治疗便秘治疗主要是对症处理药物治疗生物反馈技术手术治疗31岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢性单纯性便秘便秘合并心脑血管疾病首选作用温和、疗效显著的润滑性泻药忌用刺激性泻剂温和、润滑性泻剂是老年人便秘理想的治疗及预防用药**容文舟主编.便秘.北京，科学技术文献出版社.2001一.药物治疗——改进传统方法32岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科导泻剂的分类容积性缓泻剂增加粪便中的水分和体积。服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。刺激性缓泻剂直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8-12小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。刺激性泻剂通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。润滑油剂结肠神经介质33岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科滥用泻药误区减肥排毒美容追求排便时快感医生没有真正的重视34岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科长期不合理服用泻药的危害损害肠神经系统结肠动力泻药性便秘：泻药依赖，便秘顽固性长期应用蒽醌类药物（刺激性泻药）水、电解质和酸碱失衡(致癌性？)结肠黑变病国内检出率44.4%35岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科中医药治疗益气润肠通便养血润肠通便滋阴润肠通便清热解毒通便温阳通便理气和胃通便岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科二、生物反馈技术(biofeedback)用声音及可视图像反馈刺激大脑来调控身体的功能,从而训练病人学会控制或阻止便秘的发生远期疗效确切37岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科结肠的灌洗疗法岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科三.手术治疗直肠前突修补术直肠脱垂及直肠粘膜松弛纠正术：RPH术（自动痔疮套扎术）或PPH术耻骨直肠肌肥厚症切断或部分切除术盆底失弛缓综合征--------挂线疗法41岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科三.手术治疗RPH术（自动痔疮套扎术）RPH术具有手术简单，手术时间短，术后肛门部疼痛轻，术后住院时间短，远期并发症少，治疗效果明显。42岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科三.手术治疗PPH术PPH术适用于严重的脱出性病变43岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科手术指征有明确的结肠无张力的证据无出口处梗阻表现肛管收缩有足够张力临床无明显焦虑、忧郁及其他精神异常无弥漫性肠道运动失调证据如肠道应激综合征44岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科慢传输型功能性便秘（STC）手术全结肠切除+回肠-直肠吻合术-----1/3顽固性腹泻；10%复发结肠次全切除+盲肠/升结肠-直肠吻合术-----保留了盲肠及回盲瓣结肠部分切除45岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科腹腔镜技术微创，恢复快，复发率低代表结直肠肛门良性疾病外科技术发展方向有待进一步拓展46岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科结语便秘是一多发症状，治疗有效性的证据是有限的刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议润滑性泻药（麻子仁丸）安全有效生物反馈技术是安全有效的方法(但开展的很少)手术治疗应严格掌握适应症47岳阳市中医医院肛肠科岳阳市中医医院肛肠科谢谢！