慢性心力衰竭诊治.

慢性心力衰竭的诊治诊断程序：1.详细询问病史:1)呼吸困难的特点及程度，判定有无左心衰竭2)体液潴留的症状，浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。3)判定心功能级别4)寻找诱因5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程NYHA分级:非心肌梗塞分级Ⅰ级患者有心脏病，但活动量不受限，平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制，平路行走无自觉症状，上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制，走平路即可引起上述症状。Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现呼吸困难。ACC/AHA最新指南将心衰新分级A级:心衰高危但是没有器质性心脏病或心衰症状;B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.A级分级:心衰高危但没器质性心脏病或心衰症状.举例:高血压;冠心病;糖尿病;或患者服用心脏毒性药物.治疗:治疗高血压;鼓励戒烟;治疗体液紊乱;鼓励有规律的运动;禁止吸烟和使用违禁药品;适当的患者使用ACEIB级B级:器质性心脏病但是没有心衰症状;举例:心肌梗死病史;左心室收综功能不全;无症状性心瓣膜病A级所采用的所有措施;适当的患者使用ACEI;适当的患者使用β受体阻断剂.C级C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状;举例:如已知器质性心脏病呼吸短促和乏力,运动耐量减少治疗:A级所采用的所有措施常规使用药物;ACEI;β受体阻断剂;洋地黄;限制食盐.D级D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需心脏移植.举例:如尽管接受了最大剂量的药物治疗,患者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有特殊干预不能安全出院的患者.)治疗:A,B,C级所采用的所有措施;机械辅助设备;心脏移植;持续(非间断)IV类正性肌力药输注以缓解症状;收容关怀意义补充而非取代原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化.新分类法强调疾病的演变和进展.A级和B级属于NYHAI级,如有症状则C级,经治疗,症状改善,回到NYHAI级,但仍属于ACC/AHA分类C级.C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级,需有效的治疗,如住院甚至心脏移植.6分钟步行试验--------150------------450-----重度----------中度---------轻度基本病因一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病二、心脏负荷过重：前负荷↑：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加；后负荷↑：动脉瓣狭窄、高血压。慢性心力衰竭常见诱因感染紊乱律失常，贫血甲亢肺栓塞，过度巨变负荷重，治疗不当也心衰感染心律失常血容量增加过度劳累、情绪激动治疗不当基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎心力衰竭的病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、交感神经系统兴奋性增强4、肾素血管紧张素系统激活二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加。三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全临床表现腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏。体格检查1)全面常规体格检查2)左心衰竭、右心衰竭体征左心衰竭体征：重：难（呼吸困难）咳（咳嗽）血（粉红色泡沫血）肺部湿哮音。其他：左心扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。右心衰竭体征：口诀：上中下，马吹绀。二、体征：上：颈静脉怒张、颈静脉征阳性中：肝脏肿大、胸水、腹水下：水肿其他：发绀、右奔马律、右室扩大、三尖瓣返流辅助检查：常规检查实验室检查：血常规、尿常规、血型、血糖、肾功、血电解质、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列等。功能检查胸部X线：心脏二位像心电图超声心动图(心功能测定)特殊检查：可行放射性核素检查，通过心肌灌注扫描，测定局部射血分数;左心室造影，测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。诊断主要依据1）基础心脏病证据2）静脉淤血表现3）心功能障碍客观证据鉴别诊断1)与左心衰竭鉴别：(1)慢性支气管炎合并肺气肿---咳、呼吸困难、湿哮音(2)肺部感染—咳、呼吸困难、湿哮音(3)支气管哮喘----咳、呼吸困难、湿哮音(4)急性肺动脉栓塞—咯血2)与右心衰竭鉴别(1)心包积液及缩窄性心包炎(2)肝硬化腹水伴下肢水肿(3)肾性浮肿(4)甲状腺功能减退症治疗措施（不包括病因、诱因治疗措施）一、一般治疗二、利尿剂三、血管扩张剂四、强心剂五、神经激素拮抗剂（ABD）六、心律失常的治疗七、外科手术治疗(CRT,ICD)一般治疗休息，称体重控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g吸氧持续低流量吸氧1~2L/min监测：症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功。常规药物治疗1)休息，称体重2)控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g3)吸氧持续低流量吸氧1~2L/min4)药物治疗A血管扩张剂：适合于重症硝普钠：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，维持量50-100ug/min最大量300ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分钟增加5-10ug/min，至维持量50-100ug/minB利尿剂：轻度-噻嗪类利尿剂(双氢克尿塞50-100mg/dpo)中度-噻嗪类(同前)、潴钾类利尿剂(螺内酯60-160mg/dpo)重度-袢利尿剂(呋塞米20-160mg/dpo)、潴钾类利尿剂(同前)极重度-潴钾类(同前)、袢利尿剂(呋塞米20-160mg/div)C强心剂：强调适合于左室收缩功能不全,A.洋地黄类西地兰：0.2~0.4mg，iv,注意半量，避免中毒。地高辛：0.125-0.25mg，po，qd(现在指南不推荐用，认为有害)B.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺：2.0-5.0ug/kg.minivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.minivgttC.磷酸二酯酶抑制剂米力农：0.375-0.75ug/kg.minivgttDACEI类：应在医生观察下长期应用卡托普利：起始量12.5mgtidpo，靶剂量50-100mgtidpo赖诺普利：起始量5mgqdpo，靶剂量20-40mgqdpo对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂氯沙坦：50mgqdpo或缬沙坦：80mgqdpoEβ受体阻滞剂：应在医生观察下长期应用倍他乐克：起始量6.25mgbidpo，靶剂量50-75mgbidpo卡维地络：起始量3.125mgBidpo，靶剂量25-50mgbidpo新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”DABDY第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。第六步（个人意见）：强心（西地兰，地高辛，米力农：短期，顽固性心衰才用）第七步（个人意见）：扩管，常规使用，但据血压情况第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂A(速尿)（Ⅰ，C）:常规使用适应证：减轻气促和水肿。是否降低死亡率不明剂量：20-160mg/d根据尿量定。禁忌症：血容量不足，低血压、休克注意事项防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度。推荐：用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。注意：1).补钾，个人经验:正常人口服10%氯化钾注射液10ML一般半小时到1小时血钾可升高0·6mmol/l，尿量500ml补1g氯化钾。2).可适当联合安体舒通，主要是保钾，但要选利尿应选醛固酮B.醛固酮拮抗剂：适用：所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者。优点：缓解症状，显著降低心脏性猝死率，改善预后，能长期使用。唯一选择：A+B+？（醛固酮）形成黄金三角利尿剂如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜选用呋塞米.双克100mg/d已达最大效应,而呋塞米剂量不受限制.当出现利尿剂抵抗时,上述两种利尿剂联用,并可+小剂量多巴胺.使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开始每5~7天一次,其后3~6月一次.容量负荷初步估算举例说明某患者水肿至膝关节，早晨饱餐后估计水潴留：6+2=8KG要在2到3天内达到干重：尿量-入量（口服液体量按1000ML/天算）=8000ML.第一天：口服1000ML,尿量4560ml，四肢躯干温暖第二天：口服1000ML,尿量3100ml，进食改善，半卧位第三天：口服1000ML,尿量2470ml精神改善，基本能平卧。该患者三天排除4569+3100+2470，除去三天口服3000，故三天内排除7130ML使用利尿剂体重减轻0.5-1KG/D=1000-2000ML连续24小时泵入=每天静推入1-2次，效果一样。评估容量负荷：下肢水肿2KG=4000ml小腿水肿4KG=8000ml膝关节水肿6KG=12000ml大腿水肿8KG=16000ml肝脾及腹部肿大再加2KG=4000ml按此估计利尿剂每天排水量1-3天积极利尿，改善症状，随后根据病情静脉或口服呋塞米必须注意:用量不足，液体潴留，降低ACEI反应，增加使用B受体的危险剂量过大：导致血容不足，低血压，肾功不全不良反应：电解质丢失，神经内分泌激活，低血压，氮质血症长期给药期间，注意监测，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有剂量长期维持。在长期维持期间，根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化时最可靠监测利尿剂效果及调整利尿剂剂量指标。利尿剂是静脉还是口服，是静推还是持续泵入争议的话题避免醛固酮拮抗剂致高钾意见肾功能受损是ALD致高钾的高危因素.当血钾5.0mEq/L,不用;建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以增加到25mg.高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增高.应避免使用NAIDS或COX2抑制剂.密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.第二步：ACEI和（或）β受体阻滞剂ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间：对于轻至中度水肿，密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用，尽快形成金三角。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。显著和严重水肿的心衰，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用ACEI和（或）β受体阻滞剂，以策安全。形成金三角血管紧张素转换酶抑制剂作用拮抗RAS，扩血管，降低死亡率。适应症常规使用。剂量足够。副作用：钾咳肿，肾衰，狭窄及壬辰禁忌症①双侧肾功脉狭窄;②血肌酐225.2umol/L③高钾血症5.5mmol/L④低血压80mmHg严重瓣膜狭窄、HOCMACEI和ARB关系推荐首选ACEI，不能耐受者可改用ARB，注意：临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%~30%。ARB最大优点：不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。ACEI所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无心衰(LVEF40%)患者均应使用.如液体潴留时,合用利尿剂.终生应用.必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性.(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用.剂量调整:从小剂量开始,每隔3~7天剂量加倍,个体化,如不能达到最大目标剂量,应达最大耐受剂量.ARB1.ARB治疗心衰有效,但未证实相当于或优于ACEI.2.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.3.可用于不能耐受ACEI的患者4.ARB副作用