慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗进展

XUESHENG本科毕业论文论文类型：〔〕研究论文〔√〕综述题目慢性淋巴细胞性甲状腺炎现状及治疗前景学院医学院专业护理学班级10护理4班学号1137210005学生姓名徐鑫指导教师完成日期2014.04.01慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗进展医学院2011级护理学4班徐鑫【摘要】慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis，CLT)又称自身免疫性甲状腺炎，是一种自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性自身免疫性疾病。日本九州大学Hashimoto首先(1912)在德国医学杂志上曾报道了5例而命名为Hashimoto(桥本)甲状腺炎(Hashimotosthyroiditis，HT)，是临床中最常见的甲状腺炎症。近年来发病率迅速增加，有报道认为已与甲亢的发病率相近。本病是儿童及青少年甲状腺肿大及获得性甲状腺功能减症最常见的原因。【关键词】自体免疫性疾病；桥本氏甲状腺炎；T4TSH慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本氏甲状腺炎或桥本病,现在医学认为属自身免疫性疾病,为甲状腺炎疾病中最常见的一种,多见于中年女性,并且常有甲状腺疾病的家族史,病程进展相较缓慢,常合并甲状腺结节甚至癌变,患者最终可能会发展为甲状腺功能低下。临床上该病多见于女性患者,患者血清中常有多种抗体。桥本氏甲状腺炎主要病理学表现为：腺体内大量淋巴细胞浸润、次级淋巴滤泡形成、甲状腺滤泡上皮细胞嗜酸性变并进行性破环。1慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chroniclymphocyticthyroiditis，CLT)细胞学认识桥本氏甲状腺炎与Th1和Th2的联系更为直接。Th1和Th2分型的依据是它们所分泌不同的细胞因子，发挥了不同的免疫学功能[1]；然而Th2主要分泌IL-5、IL-6、IL-13、IL-10等，其效应与IL-4的作用有关，主要介导体液免疫应答，辅助抗体生成，Th1和Th2细胞因子具有交互调节作用，Th1和Th2各有所不同的防御功能。它们的正反馈机制对迅速放大的机体的免疫功能，尽快有效地启动特异性免疫系统和消除病原体或抗原很重要。现代医学认为Th1型细胞因子所介导的细胞免疫在桥本甲状腺炎的发病中起十分重要的作用。这表明Th1细胞因子（IFN-酌、IL-2、TNF-琢）与慢性淋巴细胞性甲状腺炎发病有关[2]。然而IFN-酌对自身免疫性甲状腺炎有促进作用，IFN-酌一边促进甲状腺内的淋巴细胞浸润。另一边促进浸润的淋巴细胞和巨噬细胞的激活并释放TNF-琢、IL-1、IL-6等细胞因子以及氧自由基的产生，这些物质都可造成甲状腺组织的破坏[3]。2桥本氏甲状腺炎的病理原因目前该病的病因尚不清楚。由于有家族聚集现象，常在同一家族的接连几代人中发生，并且常伴有其他的自身免疫性疾病，如恶性贫血、糖尿病、肾上腺功能不全等，所以认为HT是环境因素和遗传因素共同作用的结果。1、遗传因素HT由遗传因素与非遗传因子相互作用而产生已成为人们的共识。决定甲状腺自身抗体产生的一个重要基因位于染色体2q33上，激活途径中必不可少的协同刺激因子CTLA-4基因极有可能就是染色体2q33上的甲状腺抗体基因[4]。2、放射性损伤用X线照射实验鼠的甲状腺,能促使动物发生桥本氏病。实验证明碘131能使甲状腺细胞的代谢发生变化,细胞核变形,甲状腺素的合成大为减少，从而触发桥本氏病的发生。3、碘和TSH摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结构和功能发生改变。如瑞士地方性甲状腺肿流行区的桥本氏病的发病率为2ermil;较柏林等非流行高出20倍[5]。相反,高碘饮食也易诱发桥本氏病,冰岛和日本是摄碘量最高的国家,其桥本氏病的发现率较其他国家高。这可能与TSH刺激桥本氏病。4、其他甲状腺病变其他的甲状腺疾病没有进行很好治疗,也是导致桥本氏病的病因。如甲亢、甲减、甲状腺炎等无法治愈也导致桥本氏病的发生。3慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗尽管一些慢性甲状腺炎患者在早期或早期有甲状腺机能亢进的症状和体征,但不会实施手术或者同位素治疗,从而使病人变得很快重甲低。结节是甲状腺炎的特点之一,是甲状腺滤泡的结果之后,纤维化的结果。因为容易误诊为结节的结节性甲状腺机能亢进。慢性甲状腺炎的发展过程中,甲状腺机能亢进是其临床表现之一,是不可避免的结果,所以使用“伴”这个词是错的。如果医生能抓住慢性甲状腺炎疾病的特点,实验室检查,可以减少误诊,使患者得到正确治疗。桥本甲状腺炎的早期治疗,有很大的争论,西医治疗桥本甲状腺炎是观察为主,当患者甲状腺功能减退时,进行激素药物治疗和生活。传统治疗甲状腺疾病主要利用甲巯咪唑。很多患者在治疗过程中,甲状腺功能亢进可能转变为甲状腺功能减退,尤其是在甲状腺手术治疗后,患者甲状腺功能减退的症状会加深。结合中西医综合治疗措施,不仅大大降低甲状腺素的剂量,减少西药的副作用的发生,与此同时,中药能有效改善患者的临床症状,尤其是低治疗甲状腺炎、甲状腺功能减退,为病人找到希望。3.1药物治疗3.1.1西医治疗(1)糖皮激素治疗:当桥本氏甲状腺炎到了中后期,甲状腺将逐渐肿胀和疼痛会越来越明显,此时可以使用强的松(15~30毫克/天)治疗,一般用药1~2个月后,可以逐步好转，等待症状改善。糖皮质激素可以抑制免疫反应,提高T3,T4水平在体内的含量[6]。但强的松疗效不是很耐用,所以运行中止后有复发的风险。所以桥甲炎患者明显,没有特殊情况不建议使用激素疗法。患者药物治疗后,甲状腺的扩大将逐渐恢复正常,当最初的检查甲状腺结节可以缩小和消失,但甲状腺抗体的程度可能是长在体内维持一个更高的水平。(2)抗甲状腺治疗:治疗甲状腺,可以使用巯咪唑或丙基硫氧嘧啶(PTU)治疗,但剂量应小于格雷夫斯病的治疗剂量,并且使用药物治疗的时间不宜太长。至于瞬态甲状腺机能亢进(临床表型),应该使用β-受体阻滞剂,如普萘洛尔(心得安)或美托洛尔(倍他乐克)治疗[7]。(3)甲状腺素治疗：甲状腺肿大明显或伴有甲减时，应该服用甲状腺素治疗，可用L-T4或甲状腺粉(片)。一般从小剂量开始，甲状腺素片40～60mg/d，L-T450～100μg/d，逐渐增加剂量分别至120～180mg/d或100～200μg/d，直到腺体开始缩小，TSH水平降至正常[8]。此后，因人而异逐渐调整剂量，根据甲状腺功能和TSH水平减少剂量至维持量，疗程一般为1～2年，甲状腺肿大越明显时，治疗效果越显著。但是部分患者停药后几年内，有可能复发，可再次给予甲状腺素治疗。CLT患者大多有发展为甲减趋势，因而应注意随访复查，发生甲减时，应予治疗。甲状腺素治疗:甲状腺肿或伴随着甲减，显然,应该采取甲状腺激素治疗,可用L-T4或甲状腺粉。通常从小剂量甲状腺素40~60mg/d，L-T450~100μg/d,逐渐增加剂量,分别为120–180mg/天或100~200ug/d,直到腺体开始萎缩,TSH水平降至正常的[9]。自那以后,逐渐调整剂量因人而异,根据甲状腺功能和TSH水平减少剂量，维持一般治疗1~2年,甲状腺肿,越明显,治疗效果更显著。几年后,有些病人停止服用该药物可能复发,又必须给于甲状腺激素治疗。3.1.2中医治疗中医使用中药治疗桥本甲状腺炎,中药疗法是贾春宝甲状腺研究所的研究和发展的,其治疗原则是:采用中药“和法”,调和阴阳、调和寒热、调和肝脾、补泻兼施等。和法在中医学的认识论上，主要有正常、和谐等意义,如正常、和谐指的是人体正常的生理状态。如《素问·至真要大论》中“必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”及《灵枢·脉度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“肾和”等均指此意。和法在中医方法论上，有相应、配合、互补互济、对立统一等方面的意义，如当代名医蒲辅周说：“和解之法，具有缓和疏解之意[10]。使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复。寒热并用，补泻合剂，表里双解，苦辛分消，调和气血，皆谓和解”。解释的方法是调和,是指所有能通过调和之法。使阴阳失衡,内脏,回到和谐协调,阴平阳秘治疗这一目的。3.2手术治疗CLT确诊后,很少需要手术。许多CLT被临床误诊为其他甲状腺疾病。报告研究治疗的效果，显示手术组甲减发病率是93.6%,而不是外科组的发生率为30.8%。手术增加甲状腺组织的破坏,促进了甲减的发生,因此,应该严格控制手术适应症[11]。(1)手术适应症:a甲状腺弥漫性肿大,合并单发结节,有压迫症状;b冷结节,可疑恶性单结节;c颈部淋巴结肿大和附着,FNA或组织活检证实为恶性病变;d明显的甲状腺肿大,历史长,药物治疗效果不佳,需要手术;(5)无效的甲状腺素治疗2~3个月,甲状腺萎缩不明显和压迫者。(2)术式选择：术中冰冻切片活检,如确诊的是此病,应该只给予甲状腺叶切除术或峡部切除手术,主要目的是消除大型单结节,去除压迫。应该尽量保留可以修复性甲状腺组织。如果有了合并恶性肿瘤的病理诊断,应根据甲状腺癌治疗的管理学原理,进行甲状腺切除术或甲状腺全切除[12]。近年来,许多人提倡CLT合并甲状腺癌,可行全切除甲状腺,加上侧叶次全切除和峡部切除。如果发现有颈部淋巴结转移,并证实可行的颈部淋巴结进行清理术。如果没有颈部淋巴结转移,不需要做预防性颈部淋巴结。由于冰冻切片CLT容易误诊,应该结束等待结果石蜡切片操作。如石蜡切片报告为甲状腺癌,可以二期再增加手术范围。手术中例行甲状腺激素继续治疗,防止甲减。4慢性淋巴细胞性甲状腺炎的治疗进展小结目前针对HT病因和病理机制研究在环境、基因、免疫、凋亡等方面取得了进展，但是总体上仍处于起步阶段，特别在分子生物学方面还有很大的研究空间，探索相互的作用关联以明确其发病机制，也为生物治疗的靶点选择提供依据。HT同许多自身免疫疾病同样缠绵难愈，缺乏能根本上改善自身免疫的确切治疗手段。中医药通过辨证论治在降低自身抗体、减轻自身免疫、维持正常甲状腺功能等方面取得了一定临床疗效，值得临床借鉴，但其中的作用机制有待进一步明确。可是，越来越被人类认识清楚的基因序列，可能会成为治愈该病的彻底途径，在基因工程逐渐成熟的今天，通过将相关替代基因移植到相关的靶细胞，可以在根本上改变病变细胞的功能。就目前的对自身免疫性甲状腺疾病的研究表明，HT的发生发展与生活压力、生活习惯、饮食习惯、心态等都密切相关。对于未患HT的人而言，最重要的是应该养成一个良好的生活习惯和饮食习惯，保持心态平和。对于有不适症状或疑似症状或已确诊的患者，应及早诊断并积极配合治疗。在治疗HT方面，与西医的手术切除、放射疗法等相比，中医中药可以在某种程度内避免创伤，大大减轻了患者的精神压力。且中药联合西药治疗HT能取得更好的疗效。但在中药的使用上，仍存在很多问题，开发合理的、规范的、有效的组方十分重要，我们还应该进一步加强对相关的病理研究，这样在根源上解决问题，才能真正找到最有效合理的治疗手段。参考文献：[1]曾晓华,刘长安,王继见,印国兵.细胞间黏附分子-1在桥本甲状腺炎中的表达及其影响因素.第三军医大学学报,201228(19):43-50.[2]司英奎,刘亚峰,郭雁冰,许继宗,杨建宇,李杨.桥本甲状腺炎的研究进展.中国中医药现代远程教育,20129(24):79.[3]周卫民.21例桥本甲状腺炎误诊分析.九江学院学报（自然科学版）,201121(4):102-104.[4]王深明.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特点.中国实用外科杂志,201220(2):64-65.[5]吴雪,赵永捷.分化型甲状腺癌合并慢性甲状腺炎临床病理分析.中国普通外科杂志,201322(21):78-79[6]王德亮,李书芹,王会芹,石红蕾,李亚林.甲状腺细针穿刺细胞学检查对桥本甲状腺炎的诊断价值.实用儿科临床杂志,201319(18):33-35.[7]陈志敏,邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展.中国医药导报,20119(19):4.[8]徐健,刘小立,杨雪锋,李兰英,孙云,孙秀发.过量碘对甲状腺细胞凋亡的影响.卫生研究,201236(4):34-36.[9]宋凯,杜灵彬,李辉章,汪祥辉,毛伟敏,余传定.2000-2009年浙江省肿瘤登记地区甲状腺癌发病和死亡情况分析.中