慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维

慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维咳嗽作为一种重要的防御机制，能清除呼吸道的分泌物，排出吸入的致病物及异物。从生理功能角度看，咳嗽是有益的。因此，抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时，便成为一种症状，影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一，是指咳嗽症状持续3周以上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点。一、思维基础1．咳嗽的发生机制：分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后，通过舌咽、迷走神经传人咳嗽中枢，然后发出冲动通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌，先深吸气，然后在关闭声门的情况下呼气肌收缩，使肺泡内压逐渐升高，突然声门开放，高速气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等。2．引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现：许多疾病均可引起慢性咳嗽，不同疾病的临床表现有所不同，应熟悉其特征，如患者感觉有东西滴入喉咙，需要清嗓子，喉痒，鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征(PNDS)的可能。伴有气道高反应的慢性咳嗽患者，平喘治疗后症状能缓解，要考虑咳嗽变异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超过3个月，持续2年以上者要考虑慢性支气管炎。反复咳嗽、咳大量脓痰，或伴咯血者须考虑支气管扩张症。3．咳嗽特点(1)起病急缓和病程长短：急性咳嗽病程短到几天，长则几周，多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长，可达数月、数年，多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。(2)咳嗽发生的时间：晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。(3)咳嗽的性质：短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管；咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。(4)痰量多少：引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。(5)痰的颜色和性质：白黏痰见于支气管炎；脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于尘肺。4．伴随症状和体征(1)伴随症状：高热见于肺脓肿等，低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。(2)伴随体征：消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等；气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿哕音见于慢性支气管炎。局限性肺上部湿性哕音，提示肺结核，局限性下肺野持续存在中等量湿性哕音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。5．相关病史(1)年龄和性别：幼年或年轻发病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等。老年人应考虑慢性支气管炎和肺癌。女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。(2)既往史：有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史，这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史，结缔组织疾病和尿毒症可引起肺受累；肿瘤可转移至肺。有无过敏性疾病史，过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。(3)生活和工作环境：长期粉尘接触者，应考虑尘肺；接触有毒、有害气体者，慢性咳嗽可能与工作环境有关。有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。(4)接受何种治疗措施：应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害。胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。6．必要的实验室检查项目：胸部x线透视和摄片可发现有无肺部疾病及其部位、范围与形态，有时也可凭籍胸片确定其性质，如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等。7．酌情选择的检查项目：疑为支气管扩张者应做胸部高分辨CT或支气管造影。为明确肺部感染的病原体，应作痰液检查如结核杆菌涂片或培养，普通细菌培养，痰中找阿米巴滋养体，痰中找卫氏并殖吸虫卵等。疑为肺癌者应痰中找脱落的癌细胞，纤维支气管镜检查，胸部CT等。疑为喉炎或喉癌，应作喉镜检查。胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸水作有关检查、胸膜活检或胸腔镜检查。为明确有无阻塞性肺疾病，应作肺功能测定。疑有胃食管反流性疾病应作24h食管pH监测。疑有鼻后滴流综合征，应作耳鼻喉科和咽喉镜检查、鼻窦x线摄片或CT检查。疑有咳嗽变异型哮喘，应作气道反应性的测定、过敏原皮试和IgE定量测定。二、思维要点1．咳嗽是否有病理意义：正常人的气道分泌物大部分被咽下，只有一小部分经咳嗽排出体外。因此，偶尔的咳嗽并不引起注意，也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有些人会有意识地通过咳嗽来排除，也有人有习惯性咳嗽动作理意义。2．引起咳嗽的病变部位和性质：咳嗽可因在耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜、肺及其他内脏等部位痫变而产生，故上述部位的各种刺激皆可导致咳嗽的发生，应仔细鉴别，力求明确。从上呼吸道疾病分析：①短促的刺激性干咳，或有咽喉痛或声嘶，尤其是教师、演员等，要考虑咽喉炎。②活动性肺结核，咳嗽伴发声嘶或失音，要考喉结核可能。从支气管疾病分析：①长期反复咳嗽、咳大量脓臭痰、反复咯血，查体肺部有固定的湿哕音，或有杵状指，x线有卷发样改变，要考虑支气管扩张的可能，进一步作胸部高分辨CT检查。②有刺激性干咳、痰血，男性吸烟者，要考虑支气管肺癌的可能，进一步作肺CT、脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查明确。③间断发作性喘息，双肺可闻哮鸣音，有过敏史，要考虑支气管哮喘的可能。从肺部疾病分析：①发热、咳嗽、咳大量脓臭痰，发热，x线胸片空洞及液平，周围血白细胞总数增高，要考虑肺脓肿。②干咳，进行性加重的呼吸困难，听诊有Velcro啰音，x线示弥漫性双肺网格状小结节阴影，血气示低氧血症，肺功能为限制性通气功能障碍，要考虑弥漫性肺间质纤维化。③低热，汗，咳嗽，痰少量，或带血丝，要考虑肺结核。从胸膜病变分析：①干咳，胸闷痛，患侧胸膜擦音，要考虑干性胸膜炎。②干咳、胸闷、气急，查气管向健侧移位或一侧呼吸音减低，叩诊浊音或音，要考虑胸腔积液。从心脏疾病分析：阵发性咳嗽常于夜间发生，坐位或立位时可减轻、活动后明显气急和胸闷、睡觉高枕卧位、夜间有阵发性呼吸困难，要考虑慢性心力衰竭。从纵隔疾病分析：阵发性干咳，咳嗽带金属音，晨起体位改变时咳嗽加剧，考虑纵隔肿瘤。3．是否多因素引起：慢性咳嗽可能由几种疾病引起，多中心前瞻性研究结果显示慢性咳嗽32％～82％为单因素所致，18％一62％为多因素引起。4．几种容易漏诊的引起慢性咳嗽的病因(1)咳嗽变异型哮喘：伴有气道高反应的慢性咳嗽患者，平喘治疗后症状能缓解，要考虑咳嗽变异型哮喘。支气管舒张试验阳性，支气管激发试验阳性或吸入皮质激素治疗有效是诊断咳嗽变异型哮喘的重要方法。(2)鼻后滴流综合征：PNDS的诊断主要根据患者所述的症状如感觉有东西滴入喉咙，需要清嗓子，喉痒，鼻充血和流涕，患者有时主诉声嘶，说话能引起咳嗽。结合鼻咽部检查和x线征象以及治疗的效果作出诊断。(3)食管反流性疾病：胃食管反流是慢性咳嗽常见原因之一。在有烧心、反酸、吞咽困难、吞咽痛和胸骨后痛症状的病人中，24h食道pH监测不仅能显示反流，而且能明确咳嗽与反流之问的关系，结合针对性治疗后咳嗽改善可作出诊断。(4)气道阻塞：支气管腔被异物、肿瘤等阻塞可引起咳嗽，纤维支气管镜检查可发现病变。(5)药物：服用血管紧张素转化酶抑制剂可引起咳嗽，停药后咳嗽停止。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)，可引起药物性肺损害而出现咳嗽。参考文献：[1]PratterMR，BartterT，AkersS，eta1．Analgorithmicapproachtochroniccough．AnnInternMed．1993；119：977～983[2]IrwinRS，BouletLP，CloutierMM，eta1．Managingcoughasadefensemechanismandasasymptom．Chest．1998；114：133s一181s[3]蔡映云．咳嗽．见：张希德，主编．内科临床思维．北京：科学出版社，2000；7～9[4]许文兵．慢性咳嗽诊断的进展．见：蔡柏蔷，主编．呼吸内科学．北京：中国协和医科大学出版社，2000；1～12