急性肠梗阻

急性肠梗阻一、病因与分类任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。1.按基本原因分为三类（1）机械性肠梗阻最常见因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍，如：1）肠腔堵塞：如粪块、大胆石、异物等。2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肠套叠或受肠外肿瘤压迫等。3）肠壁病变：如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎性狭窄等。（2）动力性肠梗阻因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉孪，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭窄。分麻痹性和痉挛性两种。动力性肠梗阻的分类（3）血运性肠梗阻较少见。因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。2.按肠壁血循环情况分为两类（1）单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。3.按梗阻部位分两种（1）高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。（2）低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。4.按梗阻程度分二类（1）完全性肠梗阻：肠腔完全不通。（2）不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不通。5.按发展过程快慢分为（1）急性肠梗阻（多见）。（2）慢性肠梗阻（多为低位结肠梗阻）。6.闭袢性肠梗阻指一段肠袢两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。如肠扭转、结肠肿瘤等注意！·各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。·如：单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。二、病理和病理生理变化1.各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。严重时肠绞窄坏死、穿孔。急性单纯性机械性完全性肠梗阻1.梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出物。2.梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。3.梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。真正理解：从暗红—出血点—紫黑的过程急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍·如何记忆？就像在手指头中间系上一根线一样！麻痹性肠梗阻：全肠管扩张。慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。腹部视诊：扩大的肠型和肠蠕动波。急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？答：慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。2.全身病理生理变化①体液丢失②感染和中毒③休克④呼吸循环功能障碍（1）体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱：正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。肠梗阻后：①因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚；②低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失；③肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；④如肠绞窄存在丢失更大量血液。上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同（2）感染和中毒：梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。流水不腐，户枢不蠹（3）休克：体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。（4）呼吸循环功能障碍：腹胀使腹压增高，导致①膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能②妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。三、临床表现1.症状痛、吐、胀、闭为共同的表现。（1）腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻为：胀痛。（2）呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容；②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。（3）腹胀：程度与梗阻部位有关。①高位肠梗阻：腹胀不明显②低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著③结肠闭袢性肠梗阻：腹周膨胀显著。（4）停止排便排气：①完全性肠梗阻病人多不再排便排气②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出2.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。单纯性和绞窄性肠梗阻不同。机械性麻痹性视肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不均匀腹胀均匀触绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征；单纯性没有。叩绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。听肠鸣音亢进、气过水音或金属音。肠鸣音减弱或消失。3.实验室检查（1）包括血、尿常规、血气分析和血生化。（2）单纯性肠梗阻早期，变化不明显。（3）病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高（绞窄性肠梗阻）、水电解质酸碱平衡失调。（4）呕吐物和大便作潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。4.X线检查立位或侧卧位透视或平片肠梗阻发生4～6小时可见多数液气平面。（无此不能排除肠梗阻！！）1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。3.疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。四、诊断和各型肠梗阻的特点·必须辨明6个问题！！YES/NO?单纯性/绞窄性？（极为重要！！）机械性/动力性？高位/低位？完全性/不完全性？WHY?1.YES/NO?a.根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断b.X线有帮助c.绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆，甚至误诊为一般肠痉挛2.单纯性/绞窄性？（极为重要！必须牢记！）下列情况，考虑绞窄性可能：（1）发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。（2）进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。）（4）腹胀不对称，局部有隆起或触及有压通的肿块（孤立胀大肠袢）（5）血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。（6）积极非手术治疗无效。（7）腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。原创记忆口诀（绞窄性肠梗阻的特征）3.机械性/动力性？机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛，较轻呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全扩张4.高位/低位？高位：特点是呕吐发生早而频，腹胀不明显；低位：特点是腹胀明显，呕吐发生晚而少。表2-11-2高位与低位肠梗阻的鉴别高位低位腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶梯状5.完全性/不完全性？完全性不完全性吐频轻胀明显（低位）轻闭完全没有排气可有X线梗阻以上明显充气扩张；梗阻以下无气体充气扩张不明显；梗阻以下仍有气体6.WHY?粘连性肠梗阻最常见：既往腹部手术、损伤或炎症史嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因结肠梗阻：多系肿瘤所致新生婴儿：肠道先天性畸形多见2岁以内小儿，肠套叠多见儿童：蛔虫团老年人：肿瘤、粪块堵塞零碎知识点要留心！！关于肠套叠五、治疗原则：（非常重要！）①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化②解除肠梗阻1.基础疗法无论非手术或手术治疗均需要！（1）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：极重要！早期：根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质；晚期和绞窄性肠梗阻：还需输血浆、全血或血浆代用品。（2）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。（3）防治感染和中毒：一般单纯性肠梗阻：可不应用；肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症处理：镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。2.解除梗阻（1）非手术治疗1）适应证：①单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻；②麻痹性或痉挛性肠梗阻；③炎症性不完全性肠梗阻；④蛔虫或粪块所致肠梗阻；⑤肠套叠早期。2）方法：主要同基础疗法。根据不同肠梗阻病因加用生植物油（蛔虫）、低压灌肠（麻痹性肠梗阻；肠套叠）、中医中药治疗、腹部按摩等。如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。（2）手术治疗：原则和目的：解除梗阻或恢复肠腔的通畅。1）适应证：①绞窄性肠梗阻；②肿瘤引起的肠梗阻；③先天性畸形引起的肠梗阻；④非手术治疗无效者。2）方法：根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式：①解除梗阻原因：粘连松解术；肠套叠、肠扭转复位术；肠切开取异物术。②肠切除肠吻合术：适应症：肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠袢失活坏死等。判断肠管已无生机的指标（非常重要！）①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。两种特殊情况的处理如有可疑，用等渗盐水纱布热敷等措施，观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已无生机应手术切除。如肠管生机一时难以判定，特别当病变肠管过长，切除后易导致“短肠综合征”者，则将其回纳入腹腔，18-24小时后再次剖腹探查术。③短路手术：适应症：梗阻原因不能解除者，如晚期肿瘤浸入固定；肠粘连成团与周围组织愈着手术方法：将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合术。④肠造口术：适应症：一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者手术方法：可先行造口术，而后根据情况行二期手术。补充：几种肠梗阻的重要特点一、粘连性肠梗阻·成人最常见的肠梗阻原因（20-40%）·多有腹腔手术、创伤或感染史·治疗：·原则：尽可能非手术治疗（手术治疗可能会形成新的粘连）①单纯性，不完全性，特别是广泛粘连者；②术后早期炎性梗阻手术适用于：非手术无效；绞窄等。二、肠蛔虫堵塞·最多见于儿童·临表：脐周围阵发性腹痛和呕吐；PE：腹部扪及可以变形、变位的条索状团块·体温、WBC多正常·治疗：首选非手术疗法。口服生植物油和驱虫药。三、肠扭转·闭袢性肠梗阻，同时是绞窄性肠梗阻·按部位分为1.小肠扭转：青壮年，饱食后剧烈运动诱发。2.乙状结肠扭转：男性老年人，便秘习惯。X线：马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位可见两个液平面。钡剂灌肠：鸟嘴形。·治疗：及时手术！·1.扭转复位2.肠切除四、肠套叠·多见于2岁以下儿童·临表三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块·X线：杯口状·治疗：早期空气灌肠复位，疗效90%以上