慢性硬膜下血肿的治疗体会

浅谈慢性硬膜下血肿治疗体会作者:黄端宏,丁明亮孝昌县第一人民医院脑外科慢性硬膜下血肿指颅内出血，血液聚积于硬膜下腔，多由头部外伤3周以上出现症状，约占颅内血肿的10%［1］。尽早诊断和及时治疗可避免患者致残及引起死亡。总结我院自2009年7月～2012年7月收治慢性硬脑膜下血肿18例，17例均行钻孔冲洗引流术治疗，1例行开瓣血肿清除术。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组共18例，其中男15例，女3例;年龄最大的81岁，最小的48岁。50岁以上16例。摔伤13例，打击伤2例，不明原因3例，病程多3周-2个月。1.2临床表现头痛者17例，恶心呕吐11例，有精神症状者7例，锥体束征阳性者6例，一侧肢体无力13例，偏瘫5例，术前神志清楚12例，意识模糊4，浅昏迷1例。1.3辅助检查全部经CT平扫确诊有明确诊断。单侧14例，双侧4例，血肿范围均较广泛，低密度改变8例，等密度4例，混杂密度6例，，在CT片上均表现为新月形密度异常影，同侧脑室受压，中线向对侧轻度偏移，颅内血肿量在70-150mL。1.4手术方法17例患者采用钻孔引流术治疗，1例采用开瓣血肿清除术。双侧钻孔引流2例。术中均采用仰卧位，头偏向健侧。16例患者均采用局麻，2例采用全麻。根据头颅CT定位于血肿最厚处作一头皮直切口长3.0-4.0cm，乳突牵开器牵开头皮，颅骨钻孔一个，十字切开，可见酱油色液体流出，部分可见絮状物流出，将前端有两个侧孔的20号T管置入血肿腔内，用生理盐水反复冲洗至冲洗液变清，于切口处将引流管固定于头皮上，将骨孔尽量处于最高点，并由骨孔及引流管向血肿腔内注满生理盐水，将气体排出。术后前3天每日补生理盐水3000ML左右，并嘱患者大量饮水促进脑膨起。2-4d内引流管无液体流出后复查头部CT，大部分血肿基本排尽，脑受压解除，给予拔除引流管，少数调整引流管位置后继续引流，但引流管留置时间未超过5天。2结果18例患者均治愈出院，神经系统症状基本解除，头部CT复查血肿消失，脑室受压解除，中线结构居中，部分有少量积液。出现并发硬膜下积液5例。3讨论慢性硬膜下血肿绝大多数都有轻微的外伤史，尤其是老年人额部着地时，易撕破大脑表面向矢状窦回流的桥静脉，导致其静脉、蛛网膜颗粒出血［2］。非损伤性出血很少见，另外老年人脑萎缩，颅内压低，表面张力高和凝血机制障碍也可能与慢性硬膜下血肿发病有关［3］。钻孔引流冲洗术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，具有创伤小、操作简单、治愈率高等优点，但术后仍有较多的并发症发生，如不及时正确的处理，可导致严重后果。术后常见并发症有：（1）继发性颅内血肿；（2）脑脊液漏；（3）术后癫痫；（4）残留血肿；（5）血肿复发；（6）颅内积气；（7）颅内感染等。本组出现术后硬膜下积液5例并发症，多见于年龄较大、脑萎缩或脑组织受压时间长的患者，术后脑组织未能完全膨起，残腔空间被术后存留的血性液体或脑脊液取代。预防措施要注意如下几点：（1）定位准确，根据血肿的位置选择合适的钻孔位置；（2）钻孔后稍扩大骨孔，硬脑膜及骨孔缘应妥善止血；（3）手术时减压缓慢，避免颅内压骤降，引起硬脑膜与颅骨间小血管撕裂和脑血管损伤破裂出血；（4）冲洗时选用适合质软胶管，引流时切忌插入过深；（5）术后病人出现意识障碍加深，临床症状不缓解，出现新的神经系统症状，引流管有新鲜血液或破碎脑组织时，应复查CT，明确原因，及时处理。「参考文献」1段国升，朱诚。神经外科手术学。北京：人民军医出版社，1995，90。2王忠诚。神经外科学。武汉：湖北科学技术出版社，1998，338。3冯光，邓坦清，周杰，等。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后并发症防治体会。河南实用神经疾病杂志，2000，3（3）：18。