慢性肾功能不全诊疗规范

慢性肾衰竭【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。【临床表现】(一)、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。5.镁代谢紊乱：当GFR20ml/min时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱(三)、心血管系统表现心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。(四)、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。(五)、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。(六)、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。(八)、内分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素II过多；(九)、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamicbonedisease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。【诊断要点】（一）、诊断要点：1.慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的GFR下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超过3个月。3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。【辅助检查】急查肾功能、离子1----判断患者是否需要急诊透析；需要急诊透析，立即转院。入院常规检查：血常规、尿常规、便常规、大生化、凝血四项彩超（肝胆肾，需注明测双肾大小、肾皮质厚度）胸片心电图心脏+颈动脉彩超（标明测定颈动脉内中膜厚度）计算GFR、CCr【临床分期】慢性肾脏疾病K/DOQI分期：Ⅰ期：90-120ml/minⅡ期：60-89ml/minⅢ期：30-59ml/minⅣ期：15-29ml/minⅤ期：15ml/min或开始肾替代治疗【治疗方案与原则】（一）、早期防治对策及措施1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）、肾毒性药物的使用不当等。3.阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。（1）严格控制高血压：CKD1-4期，靶值BP130/80mmHg；CKD5期靶值BP140/90mmHg。CCB、ARB、ACEI、袢利尿剂、B-block及α－block，可单用或联合应用。（2）严格控制血糖:空腹血糖5.0-7.2mmol/L；糖化血红蛋白＜7.0%。（3）控制蛋白尿（4）其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。（二）、营养治疗应用低蛋白（0.6-0.8/kg/d）、低磷(＜600-800mg/d)饮食，单用或加用必需氨基酸（0.1-0.2g/kg/d）或α-酮酸。（三）、慢性肾衰竭的药物治疗1.纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱a．纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点。b．水、钠紊乱的防治：限制钠盐摄入量。也可根据需要应用袢利尿剂。c．高钾血症的防治：限制钾盐摄入，注意及时纠正酸中毒，适当应用袢利尿剂。2．高血压的治疗：同上3．贫血的治疗：血红蛋白＜100g/L可考虑开始应rHuEPO。一般开始用量为每周80~120U/kg，分2~3次注射(或2000-3000U/次，每周2-3次)，对透析前CRF来说，直至Hb上升至110-120g/L，在维持达标的前提下，每个月调整用量１次，适当减少EPO的用量。在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。4．低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般每次0.5-2g,每日3次,餐中服用。对明显低钙血症患者,可口服1,25(OH)2D3（钙三醇），0.25μg/d，连服2~4周。5.防治感染：根据GFR/Ccr值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。6.高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同。7．口服吸附疗法号导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂。（四）、肾脏替代治疗GFR小于10ml/min并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗；对于糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR10-15ml/min时安排替代治疗。包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。