慢性肾功能衰竭中医治疗.

慢性肾功能衰竭的中医治疗洪湖市中医院肾内科陈红军发病率•据统计慢性肾功能衰竭的发病率为万分之一到二。随着时间的推移，发病率会不断地上升，主要原因有：•1）饮食习惯和生活习惯的改变导致糖尿病及高血压，痛风等疾病的发病率不断地升高。•2）生活环境的不断恶化，导致如肾结石的发病率也在不断地上升。•3）药品的使用的不规范也是导致肾功能损伤的原因•4）人口的老龄化随着人们寿命的延长，各种对肾脏损害的因素最终会导致肾功能损伤的机率也就越高，肾功能衰竭的发病率将成不断上升的趋势。概念•慢性肾功能衰竭是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归，由于肾脏纤维化，肾脏基本生理功能进行性减退或丧失而导致体内代谢废物潴留，水，电解质，酸碱平衡失调和内分泌功能紊乱，最后导致全身各系统的损伤。•各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退，最终均可引起慢性肾功能衰竭，主要有以下几个方面的因素：三大因素•原发性肾脏疾病•继发性肾脏病变•尿路梗阻性肾病原发性肾脏疾病•各种慢性肾小球肾炎，•慢性肾盂肾炎，•肾小管间质疾病，•遗传性肾病，多囊肾，海绵肾。继发性肾脏病变•系统性红斑狼疮性肾病•紫癜性肾病•糖尿病肾病•高血压肾病•乙肝及丙肝相关性肾病•痛风性肾病•血管炎相关肾病•止痛剂肾病以及各种药物和重金属中毒引进的肾病，肾结核，艾滋病肾脏损伤尿路梗阻性肾病•肾结石，输尿管结石•前列腺肥大•神经性膀胱炎•膀胱输尿管返流和尿道狭窄等病变。总而言之•慢性肾衰，通俗地讲就是这些原发和继发性慢性肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、尿酸性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等）发展到后期阶段，所引起的肾功能的衰退。随着肾脏疾病的进展，肾脏的结构和功能受到损害，体内的代谢产物不能有效地排出体外，使人体的内环境发生了紊乱，就会出现一系列的临床症状，如水肿、血压升高、贫血、夜尿增加、恶心呕吐、口中尿臭味、气短、心悸、皮肤瘙痒、手足抽筋等等，这就是肾衰竭。•临床上，我们通常采用血肌酐及内生肌酐清除率来评价一个人的肾功能状况。相对于急性肾衰，慢性肾衰有一个较为漫长的进程，临床症状的演变是一个渐进的过程，早期往往没有明显的症状，或仅仅表现为原有的肾脏病的一些症状，容易被忽略，以至于不少病人发现时已到了尿毒症阶段临床分期•根据血肌酐及肾小球滤过率的水平，可以将慢性肾衰分为以下四期•肾功能代偿期•肾功能失代偿期•肾功能衰竭期•尿毒症期肾功能代偿期•假设一个人肾功能正常时的肾小球滤过率（GFR）是100%，则肾功能代偿期GFR仅为正常的35-50%，这一时期临床上一般无肾衰竭的症状，而以原有肾脏病所表现的症状为主，血肌酐在正常范围肾功能失代偿期•是肾衰竭的早期，当GFR减少到正常的21-35%，血肌酐高于正常值，低于450µmol/L时即为肾功能失代偿期，通常临床也无明显症状，仅表现为多尿和夜尿，并可有轻度贫血。肾功能衰竭期•当GFR减少至正常的11-20%，血肌酐为451-707µmol/L时是肾功能衰竭期。这时患者往往贫血症状较明显，并出现水肿、电解质的失调、代谢性酸中毒、低钙血症、高磷血症等，可有胃肠道（不思饮食、恶心呕吐）、心血管（胸闷、心悸）和中枢神经系统症状（神识的改变）尿毒症期•是肾衰竭的晚期，当GFR降至正常的10%以下，血肌酐高于707µmol/L时即为尿毒症期，这时患者临床出现明显的尿毒症证候群，胃肠道、心血管和神经系统症状更加突出，水、电解质严重失调，和明显的酸中毒的症状。西医治疗现状•目前西医对慢性肾衰的治疗主要采取限制蛋白质摄入、在疾病的早期积极治疗引起肾功能衰退的原有肾脏病、控制血压、控制代谢紊乱、维持体内水、电解质、酸碱平衡、纠正贫血、防治感染等方法，目的在于延缓疾病的进展，但慢性肾衰它的病情本身是呈进行性发展的，最终将进入终末期肾衰竭，需要肾替代治疗中医治疗慢性肾衰的优势•中医治疗慢性肾衰的优势就在于它是通过辨证论治，来调整人体的阴阳平衡，以维护肾气、通下泄浊、活血化瘀，从而达到延缓肾功能衰退进程、改善患者临床症状、提高患者生活质量的目的。中医治疗慢性肾衰的基本原则•中医认为，慢性肾衰的基本病机是本虚标实，所谓本虚指的是脏腑虚损，特别是脾肾两脏的虚损；标实指的是因为脏腑虚损，气化功能障碍，所引起的湿浊之邪潴留于体内。所以，我们对慢性肾衰的治疗原则是既要扶助正气，同时又要化湿泄浊以排除体内的毒素。在具体辨证时就要辨清是哪些脏腑的虚损，属气虚、血虚，还是阴虚或阳虚，除湿浊之邪外，是否兼有湿热、外感、肝阳、瘀血等病理因素，在上述辨证的基础上进行处方用药，使治疗更具个体化，而不是所有人千篇一律地用一张处方。内外合治•中医还强调内外合治，即在内服中药的基础上，配合灌肠疗法、药浴疗法、敷贴疗法、或静脉输注具有活血化瘀、清热解毒、补益气阴功效的中药制剂等等，通过多途径给药的方式来调节肾血流、扶助正气、祛邪排毒，提高疗效。灌肠疗法尤其适合于大便秘结的患者，即使没有大便秘结也可能通过灌肠疗法来促使肠粘膜对药物有吸收以排出体内毒素，对于水肿、或皮肤瘙痒明显的患者采用药浴常常可以减轻症状。药食同源•饮食治疗也非常重要，这一点西医非常重视，中医也有其独到之处。西医饮食疗法的目的是为了减轻肾脏的负担，延缓肾衰的进程，中医则认为药食同源，通过饮食的方式也可以达到治病防病的目的。那么，有许多针对慢性肾衰的食疗方，可以在治疗时配合应用，如老鸭炖虫草、芡实粳米粥等。现代医学研究•近年来，一些中药如冬虫夏草、大黄、以及一些活血化瘀药物对慢性肾衰的治疗作用已得到现代医学研究的证实，并且被西医肾脏病专家所推崇，广泛地用于临床，足以证明中医治疗所具有的优势。中医肾脏病学者也研制出了一些临床实践证明有良好治疗作用的中成药物，如保肾片、尿毒清颗粒、海昆肾喜等。慢性肾衰各期治疗的目的•在治疗中，我们还注意针对肾功能的不同阶段，采取不同的策略，达到不同的目的。在慢性肾衰的早中期，即血肌酐低于450µmol/L时，这时病人的临床症状多不明显，治疗的重点是延缓病程的进展；到后期阶段，即血肌酐超过450µmol/L以上时，这时病人的临床症状较为突出，应在延缓病程进展的同时，设法改善患者的临床症状，如恶心呕吐、水肿、乏力、皮肤搔痒等症状，使患者具有相对较好的生活质量。对于已进入透析治疗的病人，则采用中药保护残余肾功能，以达到充分透析，进一步提高生活质量。中西医结合治疗慢性肾衰•对慢性肾衰的治疗我们强调的是中西医有机地结合，实践证明在西医治疗的基础上加用中药治疗，有助于延缓肾功能衰退的进程，并能改善临床症状，提高生活质量，收到较好的临床疗效。而早发现、早诊断、早治疗对改善疾病的预后最为关键。诊断要点•起病缓慢，常有慢性肾脏病病史，但也有少数病人病史不明显•疲乏无力，头痛，厌食，恶心呕吐，多尿或少尿，或皮肤瘙痒，面色萎黄或苍白•体检可见高血压，眼底改变，心衰表现，贫血表现。•实验室检查：可有贫血，尿改变（蛋白尿，血尿等）氮质血症，酸中毒，高血磷，低血钙，可有高血压。中医的辨证施治•分型•气虚血瘀，湿邪蕴浊证•气虚湿热中阻证•脾肾阳虚，湿浊内蕴•肝肾阴虚，肝风内动•肾气衰微气虚血瘀，湿邪蕴浊•慢性肾衰竭早期多属中医气虚血瘀，湿邪蕴浊证。•治法：益气活血，利湿降浊•方药：益肾缓衰方加减（广安门医院经验方）。药用生黄芪15g，炒白术10g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子参15g，藿梗15g，苏梗15g，焦大黄9g，代赭石20g（先煎），半夏9g，陈皮10g气虚湿热中阻证•慢性肾功能衰竭的中晚期中医疗法：•慢性肾衰竭中晚期多属中医气虚湿热中阻证。•治法：益气健脾，清热化湿，和胃止呕。•方药：气虚为主者，香砂六君子加减，药用党参10g，黄芪15g，白术10g，茯苓15g，木香9g，砂仁9g，薏苡仁20g，寄生12g，焦大黄9g。湿热蕴浊，阻遏气机，三焦枢机不利，可用小柴胡汤加减治疗，药用柴胡10g，黄芩15g，黄连6g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，砂仁9g，甘草6g，枳实12g，竹茹9g，焦大黄9g。亦可用半夏泻心汤加减治疗。肝肾阴虚，肝风内动•小便减少，呕恶频作，面色萎黄，头晕耳鸣，目睛干涩，手足心热，腰膝酸软，手足抽搐，大便干结，舌淡红形瘦，苔少或薄黄，脉弦细六味地黄丸合二至丸加减：熟地20g,山药12g,山茱蓃12g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,女贞子10g,旱莲草10g,制大黄（后下）6g,败酱草10g,钩藤（后下）10g,石决明（先煎）20g.脾肾阳虚，湿浊内蕴•夜尿频多色清，甚则尿闭，面色苍白，形寒肢冷，神疲乏力，水肿腰以下为主，纳差腹胀，呕吐便溏，舌淡胖，有齿痕，脉沉细真武汤合吴茱蓃汤加减：炮附子6g，干姜10g,白术6g,茯苓6g,制大黄6g,吴茱蓃6g,生姜10g,党参10g.肾气衰微•少尿或无尿，全身水肿，面色晦暗，四肢厥冷，口中尿臭，神志昏蒙，舌卷缩淡胖，苔白腻或灰暗，脉沉细欲绝熟地20g,山药12g,山茱蓃12g,丹皮10g,泽泻10g,茯苓10g,炮附子6g,桂枝10g,牛膝10g,车前子15g,当归10g.慢性肾功能衰竭的中药灌肠疗法•适应证：Scr707mmol/l为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。终末期尿毒症效果较差，一般不选本法治疗，有痔疮等肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。•辨证灌肠：常分为湿热及气血亏虚兼湿热等型，不同患者有不同的类型生大黄30g,蒲公英30g,，丹参20g,，桂枝10g,附片10g,益母草20g,，浓煎200ml保留灌肠，每日1————2次，7天为一疗程，。针炙疗法•主穴：关元，三阴交。配穴：热积膀胱加中极，膀胱俞，阴陵泉，命门火衰加命门，肾俞，百会，气滞血瘀加太冲，次髎，血海。单验方•蕃泻叶25g煎汤代茶饮。•生大黄粉5g每日三次口服，20天为一个疗程记住三点•中医比西医更有办法保护我们的肾脏•肾小球是不能再生的，所以我们要保护我们的每一个肾单位。•记住“三班倒，老牛拉破车”的道理，让肾脏得到充分地休息，减轻肾脏的负担，让我们平时就要保护好我们的肾脏