慢性阻塞性肺疾病COPD讲课(根据最新指南修改).

1慢性阻塞性肺疾病(COPD)2为什么关注COPD？发病率高发病率不断增加社会经济负担重慢性阻塞性肺疾病3COPD的严峻形势WHO–COPD占所有死因的第4位–大约50%的吸烟者会患COPD–COPD的患病率与年龄和吸烟密切相关–45岁后的患病率随年龄迅速增长中国–农村慢性病死亡率的首位慢性阻塞性肺疾病4COPD的危害性2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD每年COPD可能影响多达6亿人据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因慢性阻塞性肺疾病5一、COPD定义61.COPD定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。72.慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。(2)肺气肿：肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。8三环理论-ATS慢支炎肺气肿哮喘气流阻塞（包括支扩、弥漫性泛细、间质性肺疾病）COPDAdaptedfromSnider1995慢性阻塞性肺疾病9二、COPD的病因10（一）个体因素1．遗传因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。2．气道高反应性:支气管哮喘和气道高反应性是发展成COPD的危险因素,气道高反应性与吸烟等因素相关。3．肺的生长发育:肺脏的发育情况与个体的出生体重及儿童时期生活环境有关。11（二）环境因素1.大气污染:化学气体：氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。粉尘：二氧化硅、煤尘、棉屑等刺激支气管粘膜，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害。2.吸烟:吸烟能使支气管上皮纤毛变短，纤毛运动发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用。使支气管痉挛，增加气道阻力。123.感染呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于细菌感染。4.过敏因素:细菌致敏可引起慢性支气管炎速发型和迟发型变态反应。喘息型慢性支气管炎患者，有过敏史者较多，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有增高倾向.14三、病理、发病机制和病理生理151．病理：COPD的病理改变包括4个部分：中心气道（内径2mm的软骨气道）外周气道（内径2mm的无软骨气道）肺实质肺血管16（1）中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和纤毛功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。（2）外周气道：改变和中心气道类似，随着病情进展，气道壁有胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。17COPD患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta.199818三种类型肺气肿：*小叶中心型肺气肿：从呼吸性细支气管开始并向周围扩展，在肺上部明显。*全小叶肺气肿：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显，常在纯合子α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。*远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿：在远端气道、肺泡管与肺泡囊受损，位于邻近纤维隔或胸膜。1920（3）肺实质：肺气肿使得肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。逐渐出现血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。病程晚期，有胶原沉积和毛细血管床破坏，最后导致肺动脉高压和肺心病。212．发病机制*吸烟和吸入有害气体及颗粒－－引起肺部炎症反应，导致COPD典型的病理过程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化应激22蛋白酶遗传中性粒细胞肺泡壁破坏（肺气肿）COPD的发病机制抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞吞噬功能下降粘液分泌增多纤毛运动减退气道慢性炎症气道重塑气流受限反复感染3.COPD的病理生理COPD气流受限和气体限闭气体交换异常粘液高分泌和纤毛功能障碍肺动脉高压COPD规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应24正常人的肺泡排空25COPD患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空26正常人的呼吸27COPD患者呼吸COPD患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌的收缩运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因病理生理不可逆因素气道纤维化性窄肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭29气体交换障碍：发生在COPD进展期病例：低氧血症伴有或不伴有高碳酸血症。COPD气体交换异常的原因：通气－血流比例失调。弥散常数（一氧化碳弥散量/肺泡通气量）的异常与肺气肿的严重程度有很好的相关性。30肺动脉高压：发生于COPD晚期，出现严重的气体交换障碍后。肺动脉高压的因素：**血管收缩（主要由于低氧），**内皮细胞功能障碍，**肺动脉重塑，**肺泡毛细血管床的破坏。这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（肺心病）。慢性缺氧肺血管收缩肌肉去极化内膜增生纤维化、闭塞肺动脉高压肺心病死亡水肿COPD合并肺动脉高压Source:PeterJ.Barnes,MD32COPD的全身效应(systemiceffects)低体重（BMI下降）人体组成改变（FFM下降）骨骼肌功能障碍全身炎症反应其它系统：心血管，神经，骨骼等34四、COPD的临床表现35一、症状①COPD起病隐匿。②长时间咳嗽咯痰史。吸烟者晨起咳嗽和咳粘液痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。③冬季症状加重，但病情严重者咳嗽、咳痰长年存在。④COPD患者早期可在活动后出现气急、喘息的症状，以后稍有活动即有呼吸困难。⑤疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。36二、体征*COPD早期无异常体征。*如有严重的肺气肿:望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。触诊：双侧语颤减弱。叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿啰音和（或）干啰音。37三、胸部X线*因肺脏过度充气，残气量增加。*胸相示肺透过度增加。*重度肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。*胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽。膈肌位置下移，横膈变平。*双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏。*心影呈垂直狭长。38慢性阻塞性肺疾病*胸部X线正位*肋骨呈水平状，肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。39五、COPD的两种典型类型401.支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB型)*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。*有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。*体检：肥胖、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿，双肺底可闻及啰音。*胸片：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿征。*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。41422.肺气肿型（或粉喘型，PP型）：*肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。*患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。*胸片：双肺透亮度增加。*肺功能：通气功能虽有损害，但不如BB型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，*PaO２降低不明显，PaCO２正常或降低。4344六、COPD的诊断和鉴别诊断45COPD的诊断：主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定。46暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断47年龄在40岁以上人群，如存在以下情况，应考虑COPD，需进一步进行肺功能检查：①危险因素长期暴露史；②慢性咳嗽；③慢性咳痰；④活动后呼吸困难，逐渐加重。肺功能检查是诊断COPD的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC﹤70%可确定为不完全可逆性气流受限，可以诊断为COPD。主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。肺气肿和肺大泡形成COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。旁间隔气肿全小叶肺气肿54（3）肺功能：*估计严重程度、治疗疗效、疾病进展和预后。*FEV１占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度。55肺功能:正常和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds56肺功能分级肺功能FEV1占预计值的百分比GOLD1级：轻度FEV180%预计值GOLD2级：中度50%FEV180%预计值GOLD3级：重度30%FEV150%预计值GOLD4级：极重度FEV130%预计值COPD气流受限严重度的肺功能分级必要条件吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%58实验室检查血液检查：判断有无感染痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用鉴别诊断-1：COPD和支气管哮喘COPD支气管哮喘•中年起病•症状逐渐进展•长期吸烟史•活动后呼吸困难•气流受限大部分不可逆•发病年龄较轻(常在儿童期)•每日症状变化较大•症状好发于夜间和清晨•常伴有过敏、鼻炎、湿疹•哮喘家族史，气流受限大部分可逆（二）鉴别诊断哮喘致敏颗粒COPD毒性颗粒哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞中性粒细胞气流受限完全可逆不完全可逆鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病疾病鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征62七、COPD的预防和治疗63COPD治疗的目标预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应64COPD病程分期急性加重期(AECOPD)：是指患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。65（一）COPD稳定期的治疗661.药物治疗COPD有症状者均应接受药物治疗。药物治疗：减少或消除症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度、改善健康状